Aspectos esenciales
La mayoría de los casos de constipación son funcionales.
La constipación funcional se asocia a ITU y/o enuresis, fisuras, retención y deposiciones grandes.
Los pilares del tratamiento son educación, desimpactación y mantención.
Caso clínico tipo
Varón, 3 años, consulta por dolor abdominal y constipación de hace 3 meses. Recién se está retirando el pañal. Dolor abdominal periumbilical no irradiado, 2-3 veces/semana. No despierta en la noche. Deposiciones duras cada 2-3 días, afebril, sin pérdida de peso.
Definición
Dificultad en la defecación que se manifiesta como disminución en la frecuencia de evacuaciones o en la percepción de que el proceso de defecación es difícil, doloroso o incompleto.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
La etiología puede ser funcional (70% de los casos) u orgánica (30% de los casos)
Causas orgánicas: Anatómica (ano imperforado, estenosis anal), metabólica y endocrinológica (hipotiroidismo, hipokalemia, hipercalcemia, diabetes), gastroenterológica (enfermedad celíaca, fibrosis quística, APLV), postquirúrgicas (gastrosquisis, bridas, malrotaciones) neuropáticas y musculares (mielomeningocele, PC, miopatías, Hirschprung), sistémica (esclerodermia, trisomía 21), drogas (anticolinérgicos, opioides, antidepresivos), otras (botulismo, etc).
Afecta al 1.5-7.5% de niños en edad escolar. Constituye 1.5-6% de las consultas al pediatra general y el 25% de la consultas al especialista. En el 28-50% de los casos hay historia familiar. El peak de prevalencia es entre los 2 y 4 años. Dolencia digestiva más frecuente en edad pediátrica y adultez.
Fisiopatología: 3 períodos donde el niño es más vulnerable a desarrollar constipación:
Introducción de alimentación no láctea
Entrenamiento de control esfinteriano
Inicio de Escolaridad
Todos estos eventos pueden contribuir a que la defecación sea “estresante”.
Se produce un círculo vicioso de miedo a la defecación -> conducta retentiva -> acumulación de masa fecal -> defecación dolorosa -> etc. Desaparece la urgencia y crónicamente se crea un umbral defecatorio elevado
Diagnóstico
Clínico, basado en historia: Eliminación de meconeo, control esfinteriano, edad de inicio, características de las deposiciones, síntomas asociados a la defecación, dolor abdominal, sangrado, incontinencia fecal-conducta retentiva, problemas urinarios, déficit neurológicos.
Del examen físico: Examen tiroídeo, masa fecal, signos de disrrafia, examen neurológico completo, región perianal, tacto rectal, compromiso pondoestatural.
Diagnóstico criterios de Roma III para Constipación funcional:
- Criterios generales
- Presencia durante por lo menos 3 meses durante un período de 6 meses
- Por lo menos una de cada cuatro defecaciones cumplen con criterios específicos
- Criterios insuficientes para síndrome de intestino irritable (SII)
- No hay deposiciones, o deposiciones rara vez disminuidas de consistencia
- Criterios específicos: dos o más presentes
- Esfuerzo para defecar
- Materias fecales grumosas o duras
- Sensación de evacuación incompleta
- Sensación de bloqueo u obstrucción anorrectal
- El individuo recurre a maniobras manuales o digitales para facilitar la defecación
- Menos de 3 defecaciones por semana
- Banderas Rojas (Orientan a causa orgánica)
- Inicio antes de los 12 meses.
- Retraso en eliminación de meconio.
- Ausencia de conducta retentiva.
- Retraso pondoestatural.
- Ampolla rectal vacía.
- Anomalías pigmentarias.
- Sangrado (rectorragia o sangre oculta en deposiciones).
- Presencia de síntomas extraintestinales.
- Enfermedad de vejiga.
- Sin respuesta a tratamiento convencional
Disquezia infantil: En lactantes menores de 6 meses, presentan pujo, lloran, se ponen rojos, gran esfuerzo para defecar. Después de 15-20 minutos: Deposiciones normales para edad (habitualmente líquidas). No se asocia a ninguna patología, solo incoordinación de reflejos de movimiento intestinales con el esfínter anal. Se resuelve espontáneamente antes de 6 meses, NO requiere tratamiento.
Tratamiento
Los pilares del tratamiento son: educación, desimpactación y mantención.
Educación: Desmitificar el problema, aclarar expectativas del tratamiento que en general es prolongado. Explicar mecanismo de defecación normal, conducta retentiva e incontinencia asociada. Uso regular del baño, preferible después de las comidas por el reflejo gastrocólico y refuerzo de la conducta positiva (hábito intestinal).
Desimpactación: Siempre necesaria, oral o rectal. Vía rectal es más rápida pero invasiva, enemas de fosfato, dosis 2cc/kg x 2 veces. Contraindicados en menores de 2 años y pacientes con falla renal. Otra opción es PEG 3350 1-1,5g/kg vo x 3-5 días, primera línea de tratamiento.
Mantención: Para favorecer al restablecimiento del hábito intestinal normal, mantener recto vacío y prevenir reimpactación:
Lactulosa 1-3cc/kg en 1 ó 2 dosis x día
Jarabe de Malta 1-3cc/kg en 1 ó 2 dosis.
Aceite mineral 1-5cc/kg en 1 ó 2 dosis o vaselina 1-3 ml/kg/día
PEG 3350 0,3 a 0,7g/kg en 1 ó 2 dosis.
Seguimiento
El periodo de mantención debe ser por lo menos 12 meses.
Dieta: Se recomienda aumentar alimentos ricos en fibra (frutas, verduras verdes, legumbres, avena, solución de trigo) y beber abundante agua. Disminuir manzana, zanahoria, plátano, arroz, chocolates, fideos, queso, pan blanco y evitar el sedentarismo.
Después de que el hábito intestinal se ha establecido, disminuir gradualmente los fármacos, manteniendo al menos 1 evacuación al día.
Los errores más frecuentes en el manejo son la falta de desimpactación y tratamientos de mantención cortos, que se asocian a recaídas más frecuentes.
70% de los niños supera el problema, 30% continúa con constipación en la adultez.
