Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Completo Seguimiento Completo
Aspectos esenciales
- Es la complicación más frecuente de las faringoamigdalitis aguda
- Frecuente en adultos jóvenes.
- El agente etiológico más frecuente es Streptococo B hemolítico grupo A. (S. Pyogenes)
- El diagnóstico es clínico.
- El tratamiento es drenaje quirúrgico asociado a terapia ATB parenteral.
Caso clínico tipo
Paciente de 21 años, consulta por odinofagia intensa y fiebre 38°C, asociada a sialorrea y trismus de 48 horas de evolución. Recibió PNC benzatina en SAPU y hace 1 día está usando amoxicilina 1 gramo cada 12 horas. Al examen físico amígdala derecha aumentada de volumen, desplazada hacia medial, con edema del pilar anterior; ud. nota que el paciente tiene voz de «papa caliente».
Definición
Infección aguda localizada entre la cápsula amigdalina por medial y la aponeurosis del músculo constrictor superior de la faringe por lateral.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Son raros en los niños, siendo más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes, suelen verse en el curso de una faringoamigdalitis aguda como complicación de la misma o ser un cuadro independiente debido a una obstrucción e infección de las Glándulas de Weber (glandulas salivales). El tabaquismo es un factor de riesgo.
El agente etiológico más común es el Streptococo pyogenes, seguido por el Streptococo viridans, Staphylococus aureus y anaerobios como Bacteroides, Peptostreptococus y Fusobacterium. Frecuentemente son polimicrobianos.
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico.
Clínica: En el curso de una amigdalitis aguda, habitualmente en tratamiento, aparece dolor intenso unilateral, con sialorrea por dificultad al deglutir y trismus por irritación del constrictor en aproximadamente dos tercios de los pacientes. Fiebre de cuantía variable, compromiso del estado general, halitosis y voz engolada/empastada («de papa caliente»). Al examen físico el pilar anterior y paladar blando se encuentran abombados con úvula desplazada a contralateral.
Laboratorio: No es necesario para el diagnóstico, pero puede entregar información como la repercusión sistémica debido a la infección. Si se solicitan debe incluir Hemograma, parametros inflamatorios y Cultivos Faríngeos.
Imágenes: En general no se necesitan. Solicitarlas solo si hay duda en el diagnóstico, si se sospecha extensión a otros espacios del cuello o si no hay adecuada respuesta a tratamiento. La imagen de elección es el TAC de cuello con contraste.
Diagnóstico diferencial: Epiglotitis (progresa más rapidamente), absceso retrofaríngeo (en general sin trismus, tienen cierta rigidez de cuello, con pocos hallazgos peri-amgidalinos), flegmón periamigdalino (zona no fluctuante a la palpación, punción aspirativa con escaso pus, TAC con pus sin pared que lo delimite).
Tratamiento
Hospitalizar al paciente (solo en casos seleccionados por especialista podría recibirse manejo ambulatorio posterior a drenaje).
Primero puncionar y aspirar para verificar ubicación y confirmar diagnóstico (recordar cercanía de carótida), luego hacer pequeña incisión en la intersección entre líneas trazadas en pilar anterior y base de úvula, drenar y aspirar.
Tratamiento antibiótico ev hasta completar 48 horas afebril, con buena tolerancia oral y disminución de parámetros inflamatorios. Penicilina sódica en dosis antianaerobias (PNC sódica 4 a 5.000.000 UI c/6h), siendo una alternativa la ampicilina- sulbactam 50mg/kg/dosis cada 6 hrs, (máximo en una dosis 3 gr). En alérgico a beta-lactámicos; Clindamicina (600mg c/8h iv). Posteriormente, traslape a vía oral, con amoxicilina-ácido clavulánico o clindamicina 300 mg c/8 h por 14 a 21 días.
Es importante diferenciar del flegmón periamigdalino dado que éste último requiere tratamiento antibiótico sin drenaje.
Seguimiento
Derivar si es un segundo episodio para amigdalectomía.
Referencias
Delgado I. et al. Manual CTO de medicina y cirugía: Otorrinolaringología. 9na edición, Madrid: CTO editorial, 2014.
Ellen RW. Peritonsillar cellulitis and abscess. In UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. 2016
