Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar
Aspectos esenciales
- Toda otitis de más de 2 semanas obliga a descartar la presencia de complicaciones (una de las cuales es el absceso mastoideo).
- Su manejo constituye una urgencia y el paciente debe ser hospitalizado y recibir antibiótico endovenoso.
- Si bien la clínica es orientadora, el TAC es el examen de elección para confirmar el diagnóstico.
- El seguimiento es de resorte de especialista.
Caso clínico tipo
Paciente de 5 años con antecedentes de OMA a repetición, consulta en SU por otalgia intensa del oído izquierdo asociado a aumento de volumen retroauicular con desplazamiento del pabellón hacia anterior. A la otoscopía destaca un tímpano abombado y de aspecto congestivo.
Definición
Compromiso infeccioso de las celdillas neumatizadas de la región mastoidea, asociado a compromiso óseo (osteólisis), que se puede presentar como complicación de una OMA o una OMCr.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
En OMA los patógenos responsables son Streptococo pneumoniae (35%), Haemophilus influenza (25%), Moraxella catarrhalis (13%), Streptococcus pyogenes (4%). Y, en OMCr, en general suelen estar producidas por germenes sapròfitos del CAE (Pseudomonas y otro gram negativos, S.aureus). Del total de complicaciones intratemporales, en las OMA la Otomastoiditis es la más frecuente (sobre todo en niños, en donde constituye una de las formas de presentación inicial de la OMA), en tanto que en las OMCr es la segunda en orden de frecuencia (y es más habitual en adultos). Es en todos los casos la complicación supurativa más frecuente. Implica la diseminación por continuidad de los patógenos a las celdillas mastoídeas, con inflamación de las mismas. A medida que avanza la infección el aumento de presión al interior de las celdillas óseas por la inflamación, favorece la reabsorción de los tabiques óseos entre ellas, formando una gran cavidad infectada retroauricular, con posibilidad de fistulizar hacia la piel retroauricular o a la pared posterior del CAE. La complicación más frecuente de este proceso es la formación de un absceso subperióstico.
Diagnóstico
El diagnóstico es esencialmente clínico.
Anamnésis: Persistencia o evolución tórpida de otalgia, el dolor retroauricular ( en relaciòn al proceso mastoides), fiebre, compromiso del estado general.
Ex. Físico: Desplazamiento del pabellón auricular hacia anterior, perdida del pliegue retroauricular , aumento de volumen retroauricular eritematoso, doloroso a la palpación, en algunos casos fluctuante. Puede haber fístula cutánea local o absceso cervical.
Cerca del 40% de los casos tienen el antecedente de otitis media y cerca del 50% de haber recibido curso de antibiótico reciente.
Otoscopía: puede encontrarse pared posterosuperior del CAE con abombamiento hacia anterior, sensible, con o sin otorrea. OMA: si se logra apreciar el tímpano, éste se encontrará abombado y congestivo con o sin perforación y pus. OMCr: hallazgo de perforación timpánica, con pus pulsátil desde caja timpánica, con o sin retracción del remanente timpánico y presencia o no de colesteatoma.
Imágenes ( solicitar cuando el cuadro clínico no es característico): De elección es el TAC, observándose velamiento de las celdillas mastoideas asociado a destrucción de las mismas. Sólo se considera complicación si hay destrucción ósea dado que el velamiento mastoideo se encuentra en cuadro de otitis medias no complicadas (OMA u OME). Si se sospecha complicación intracraneana solicitar RM para complementar estudio.
Se sugiere, si es posible, tomar cultivos de la secreción del oído medio debido a los diferentes patógenos causante del cuadro y para evaluar susceptibilidad antibiótica, Hemocultivos con muy bajo rendimiento.
Tratamiento
- Hospitalizar
- Manejo sintomático; antiinflamatorio y antipiréticos.
- OMA: Cefalosporina 3º EV por 7 días, luego oral hasta completar 4 semanas (considerando que es una infección ósea)
- OMCr: Co: Los antibioticos deben cubrir S. aureus, Pseudomonas y otros gram negativos,como tambien S.pneumoniae y H. influenzae.
- Si no responden a tratamiento antibiótico endovenoso se justifica la realización de una mastoidectomia para el desbridamiento del hueso necrótico.
Seguimiento
El seguimiento de estos pacientes es de resorte de especialista en Otorrinolaringología.
Referencias
– Ellen RW. Acute mastoiditis in children. In UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. 2016
-Lawrence RL, et al. Chronic otitis media, cholesteatoma, and mastoiditis in adults. In UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. 2016
– Delgado I. et al. Manual CTO de medicina y cirugía: Otorrinolaringología. 9na edición, Madrid: CTO editorial, 2014.
