Nivel de manejo por médico general: Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.
ASPECTOS ESENCIALES:
- Puede ser anterior (arterítica y no arterítica) y posterior.
- Diagnóstico clínico ante pérdida brusca de visión, indolora y unilateral, con defecto pupilar aferente (+).
- Fundamental controlar factores de riesgo.
CASO CLÍNICO TIPO:
Hombre de 60 años con antecedentes de HTA y DM2 de larga data sin control, fumador IPA: 40. Consulta en Servicio de urgencia por cuadro de pérdida brusca de visión de su ojo derecho, indoloro. Al examen físico el hallazgo más relevante es el defecto pupilar aferente relativo.
DEFINICIÓN:
Grupo de desórdenes isquémicos del nervio óptico donde se produce una obstrucción de las arterias nutricias del nervio, llevando al infarto de las fibras ópticas.
ETIOLOGÍA – EPIDEMIOLOGÍA – FISIOPATOLOGÍA:
La neuropatía óptica isquémica (NOI) se presenta habitualmente en pacientes sobre los 50 años. Mundialmente se clasifica en: anterior (NOIA) y posterior (NOIP). La primera se caracteriza por la tríada de un defecto pupilar aferente, un defecto del campo visual y un edema del disco óptico; mientras que en la segunda no suele haber edema del disco óptico.
La NOIA a su vez se sub-clasifica en dos grandes grupos: arterítica (asociada a arteritis (temporal) de células gigantes) y no arterítica.
- No arterítico: debido a enfermedad arterioesclerótica (ATE), es la causa más frecuente de NOIA. Se presenta habitualmente entre los 55-65 años. Es bilateral en el 40% de los casos, tras años de evolución. Más habitual en pacientes hipertensos, diabéticos o fumadores (factores de riesgo cardiovascular).
- Arterítico: forma de presentación rara y grave. Más habitual a los 65-75 años. Es bilateral en el 75% de los casos, si no se trata tempranamente. Se acompaña de sintomatología general de la arteritis temporal como fiebre, astenia, CEG, pérdida de peso, claudicación mandibular, cefalea, polimialgia reumática y/o VHS muy elevada (incluso >100).
DIAGNÓSTICO:
Fundamentalmente clínico, complementado con fondo de ojo. Se manifiesta como una pérdida brusca de visión indolora y unilateral. Importante indagar antecedentes de ATE, neuritis isquémica del ojo contrario y arteritis de la temporal.
El examen oftalmológico muestra una disminución marcada de visión, con defecto pupilar aferente (+). En el fondo de ojo encontramos un edema de papila que es pálido (NOI anterior). El campo visual muestra característicamente un defecto altitudinal.
TRATAMIENTO:
De manejo por especialista. Actualmente no hay tratamientos médicos eficaces para revertir la pérdida visual, por lo cual, la recomendación es prevenir a través del manejo de los factores de riesgo cardiovasculares en la NOIA no arterítica.
El tratamiento con corticoides sistémicos en altas dosis para la NOIA arterítica (emergencia oftalmológica) es una medida fundamental para evitar la pérdida visual del ojo contralateral y las complicaciones sistémicas. El tratamiento no evitará la pérdida visual del ojo afectado.
SEGUIMIENTO:
Por especialista. Es importante el control de los factores de riesgo, ya que en un 40% de los casos se presentará en el ojo contralateral, aunque rara vez en forma simultánea.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Benjamin Osborne, MDLaura J Balcer, MD, MSCE (2017), Optic neuropathies. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/optic-neuropathies?source=search_result&search=neuropatia%20optica%20isquemica&selectedTitle=5~150#topicContent
