Nivel de manejo por médico general: Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.
ASPECTOS ESENCIALES:
- Causa de pérdida de visión unilateral.
- Sospechar en mujer joven que se queja de pérdida brusca de la agudeza visual asociada a dolor ocular que aumenta con los movimientos.
- Tipos: Bulbar y retrobulbar.
- RFM (-) y DPAR (+).
- Evolución favorable en 4-6 semanas.
CASO CLÍNICO TIPO:
Paciente sexo femenino, 27 años, consulta en servicio de urgencias por cuadro de disminución brusca de la agudeza visual asociado a dolor ocular con el movimiento de los ojos. Al examen físico se constata DPAR (+), escotoma central y edema de papilar, sin ojo rojo.
DEFINICIÓN:
Enfermedad inflamatoria aguda del nervio óptico, ya sea por un proceso infeccioso, desmielinizante o idiopático. La forma desmielinizante se puede presentar en forma aislada o en el contexto de una esclerosis múltiple. Es la neuropatía óptica más frecuente después del glaucoma.
ETIOLOGÍA – EPIDEMIOLOGÍA – FISIOPATOLOGÍA:
Se presenta en personas jóvenes entre los 15 y 45 años, afectando mayormente a mujeres (relación 2:1). En EEUU se ha estimado la incidencia anual en 6.4 por 100000 habitantes.
De diversas etiologías:
- Infecciosa: Viral (principal causa en niños), TBC y sífilis.
- Desmielinizante: Asociada o no a Esclerosis múltiple (25% de los casos tiene EM).
- Idiopática: Causa más frecuente.
- Otros: Secundaria a tóxicos (metanol, talio, aminoglucósidos, etambutol, etc) o inflamación contigua.
Clasificación:
- Bulbar (Papilitis): Compromete la cabeza del nervio óptico. Más frecuente en niños. Fondo de ojo con edema papilar e hiperemia variable.
- Retrobulbar: El compromiso es por detrás de la cabeza del nervio óptico, por lo que no se observa edema papilar. Existe una estrecha relación con EM, ya que hasta el 50% de los pacientes con un 1° episodio presentan imágenes de desmielinización en la RNM.
DIAGNÓSTICO:
Es clínico, y se sospecha ante cuadro de pérdida aguda de la agudeza visual y/o campo visual, generalmente unilateral y progresivo, asociado a dolor peri o retro-ocular que aumenta con los movimientos por tracción del nervio óptico inflamado.
Examen físico: no hay ojo rojo, reflejo fotomotor (RFM) directo ausente o disminuido y consensual conservado, defecto pupilar aferente relativo (DPAR) presente.
Campo visual: escotoma central.
FO: tipo bulbar (edema papilar e hiperemia); tipo retrobulbar (sin alteraciones).
Pronóstico: La evolución más frecuente de la neuritis óptica es a la recuperación visual (80-90% se recupera en 4-6 semanas).
Diagnóstico diferencial: edema de papila producto de hipertensión intracraneana (HIC).
HIC | Neuritis bulbar |
Edema de papila bilateral | Edema de papila unilateral |
Indolora | Dolorosa |
DPAR (-) | DPAR (+) |
Aumento de la mancha ciega | Escotoma central |
Agudeza visual normal | Agudeza visual disminuida |
TRATAMIENTO:
De manejo por especialista, quien completará la evaluación y determinará si se maneja de forma conservadora (mediante observación hasta recuperación espontánea) o administrará corticoides sistémicos (Metilprednisolona 1g/día EV por 3 días, seguido de Prednisona 1m/kg/día VO por 1 o 2 semanas) para controlar la inflamación.
Se recomienda realizar RNM en pacientes con neuritis retrobulbar y factores de riesgo para EM, buscando signos de desmielinización.
SEGUIMIENTO:
Por especialista.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Benjamin Osborne, MDLaura J Balcer, MD, MSCE (2017), Optic neuritis: Pathophysiology, clinical features, and diagnosis. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/optic-neuritis-pathophysiology-clinical-features-and-diagnosis?source=search_result&search=neuritis%20optica&selectedTitle=1~150#topicContent
