Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico sospecha Tratamiento inicial Seguimiento no requiere
Aspectos esenciales
- La neuropatía por atrapamiento más frecuente es el Síndrome del Túnel Carpiano. Clínica: dolor y parestesias a lo largo del trayecto nervioso. En casos más crónicos y severos atrofia muscular.
- El tratamiento de elección es la descompresión quirúrgica del nervio.
Caso clínico tipo
Paciente de sexo femenino de 60 años, trabaja de secretaria en banco. Consulta por adormecimiento y sensación de hormigueo de los 3 primeros dedos de la mano izquierda, que se acentúa por la noche. Refiere además que en el último tiempo tiene dificultad para sostener elementos con la mano, por lo cual se le han caido vasos. Al examen físico se objetivan parestesias a la percusión con un dedo en la zona de la muñeca (Tinel +).
Definición
Neuropraxia (bloqueo temporal de la conducción del nervio) de un tronco nervioso único producto de una distorsión mecánica o compresión secundario a banda fibrosa, un túnel fibroso u osteofibroso o tumoración a lo largo del trayecto nervioso. Se subdividen en:
- Neuropatías por Atrapamiento de Miembros Superiores (Más frecuente es el Sd. del Túnel Carpiano (STC)
- Neuropatía por atrapamiento del nervio cubital (NANC)
- Neuropatía de Miembros Inferiores (Meralgia Parestésica, Sindrome del Tunel del Tarso, Neuropatía del Safeno y Neuroma interdigital de Morton)
Fisiopatología
La Neuropraxia ocurre por aumento de la presión sobre el nervio, provocando un retardo de la conducción nerviosa, lo que genera la sintomatología característica. En grados severos puede alterar la magnitud de la conducción, con posterior atrofia muscular de los músculos inervados.
Etiología
El STC se produce por neuropraxia del nervio mediano en la muñeca por el túnel del carpo. El aumento de la presión sobre este es la que provoca el dolor. La realización de movimientos repetitivos con flexoextensión de la muñeca, la manipulación de instrumentos vibratorios, posturas de hiperextensión de la muñeca y realizar fuerza sostenida y repetida, se correlacionan con una mayor incidencia de STC.
Existen otros cuadros que tienen mayor incidencia de STC como: Diabetes, Amiloidosis, Hipotiroidismo, Embarazo, Acromegalia, Artritis Reumatoide, Enfermedad Renal Crónica.
La Neuropatía por atrapamiento del nervio cubital (NANC) puede ocurrir en dos niveles: en su paso lateral al olécranon en la zona del codo o a nivel distal en el canal de Guyon, en el borde cubital de la muñeca. Se produce por compresión del codo sobre una superficie plana por un periodo prolongado de tiempo (cirugías prolongadas, coma, etc.) o traumatismo directo en zona del olécranon. En el caso de compresión distal puede ocurrir en forma idiopática, similar al STC.
La meralgia parestésica corresponde a la compresión del nervio femorocutáneo o cutáneo femoral entre el ligamento inguinal y la espina ilíaca anterosuperior . Ocurre con mayor frecuencia en personas con abdomen globuloso (pacientes con obesidad mórbida,embarazadas, etc.) o como complicación quirúrgica de cirugías en la espina ilíaca antero-superior.
El síndrome del túnel del Tarso corresponde al atrapamiento del nervio tibial en el canal retromaleolar medial. La mitad de los casos son idiopáticos y el resto se debe a quistes sinoviales, gangliones, tenosinovitis, fracturas consolidadas en mala posición, etc.
El neuroma interdigital de morton consiste en la compresión del nervio interdigital típicamente en el espacio entre los metatarsianos tercero y cuarto por una razón anatómica (Unión de los nervios plantar externo e Interno donde se alcanza el mayor volumen de tronco nervioso). Existe un desarrollo posterior de un neuroma que marca la localización mencionada anteriormente. Ocurre con mayor frecuencia en mujeres entre la 5ta y 6ta Década.
Epidemiología
La neuropatía por atrapamiento más común es el STC, que es más frecuente en las mujeres entre 50 y 70 años. Algunas ocupaciones se relacionan con un mayor riesgo de presentar STC (como empaquetadoras, músicos, técnicos dentales, etc.), aunque esto es controversial.
Diagnóstico
Clínica: Los síntomas más comunes son adormecimiento, entumecimiento, parestesias urentes y dolorosas, torpezas y paresias, que aumentan con posiciones particulares de las extremidades. También, en los casos de larga duración, puede haber cambios tróficos de la piel, hipotonía y atrofia.
- STC: Los pacientes presentan adormecimiento, disestesias y dolores de los 3 primeros dedos y la mitad del 4° en la zona anterior, siguiendo el territorio sensitivo del nervio mediano, con exacerbación nocturna. En el examen físico se objetiva hipoestesia del territorio del nervio, además del signo de Tinel (parestesia en el territorio del nervio mediano producida al percutir el ligamento del túnel del carpo). Además es positivo el test de Phalen (empeoramiento de los síntomas a la flexión pasiva máxima de la muñeca sostenida por 1 minuto). En casos más severos se puede observar Hipotrofia o Atrofia de la eminencia tenar.
- NANC: Hay adormecimiento y parestesia del meñique y del borde medial del antebrazo, que aumenta al momento de flexionar el codo. En casos crónicos se evidencia una «garra cubital» y una atrofia hipotenar.
- Meralgia Parestésica: dolor y parestesias en cara anterolateral del muslo, que generalmente aparecen cuando el paciente lleva un tiempo caminando, de pie quieto o sentado con flexión forzada de la cadera.
- Síndrome del Túnel del Tarso: Cursa con dolor y parestesias en la zona plantar del pie.
- Neuroma Interdigital de Morton: dolor urente durante la marcha y la bipedestación, referido al espacio entre el 3 y 4° ortejo e irradiado hacia el pulpejo de los dos ortejos colindantes. Se agrava con el calor y el uso de calzado estrecho. Se reproduce a la compresión lateral de los metatarsianos o se pinza con los dedos el pliegue del espacio afectado.
Estudio radiografía de mano para descarte de fracturas o artrosis. Exámenes de sangre en caso de sospechar una neuropatía secundaria a otra patología. Electromiografía es esencial en el estudio, permite evaluar la velocidad de conducción nerviosa bilateral. Idealmente realizada en ambos lados, para definir tipo y magnitud de la afectación (leve a severa) y además, para descartar otras afecciones de nervios periféricos.
Tratamiento
Tratamiento sintomático:
Dependiendo del tipo de Neuropatía, existen algunas que son transitorias (meralgia parestésica, STC en algunos casos) por lo que se decide tratar el desencadenante (baja de peso, resolución de embarazo, Manejo del hipotiroidismo).
Infiltración local con corticoides, reposo, muñequera ortopédica nocturna (STC). AINEs. Ningún procedimiento ha demostrado ser más efectivo que otro.
Tratamiento quirúrgico:
Descompresión quirúrgica del nervio (en STC, sección del retináculo flexor con liberación del nervio). Demostrado como tratamiento de elección en casos severos.
Seguimiento
En un porcentaje de la población existe recurrencia de la lesión por lo que se debe mantener seguimiento clínico en atención primaria en caso de reaparición de síntomas.
