Manejo del médico general: Diagnóstico: específico. Tratamiento: inicial. Seguimiento: derivar.
Aspectos esenciales
Diferenciar dolor primario o secundario.
Descartar signos de alarma.
Evaluar utilidad de imágenes o laboratorio (TAC, punción).
Cefalea primaria en general tratamiento con AINES.
Referir a atención primaria o especialista según corresponda.
Caso clínico tipo
Mujer de 35 años refiere cuadro recurrente de cefalea que cede con AINE. Ahora con dolor hemicráneo pulsátil antecedido por visión de destellos en campo visual derecho. Tuvo 2 vómitos y no pudo seguir trabajando. Consulta al SU sin haber tomado analgésico.
Definición
Motivo de consulta frecuente (4,5% de las consultas en urgencia) que generalmente corresponde a un fenómeno benigno (cefaleas primarias), siendo el principal objetivo de la evaluación el descartar alguna cefalea secundaria asociada a patología grave
Cefalea primaria: Es la cefalea más frecuente (80%), de predominio en el sexo femenino (excepto la cefalea en cluster en hombres jóvenes), de origen intrínseco y con frecuencia asociada a gatillantes (estrés, falta de sueño, alcohol, alimentos).
Migraña: Causa frecuente de cefalea, más frecuente en mujeres, en un 70% se presenta sin aura. Episodios de 4 – 72 hrs de duración. Se postula alteración del sistema trigémino vascular con inflamación vascular neurogénica con vasodilatación como vía final común, con progresiva sensibilización y rol regulador de serotonina.
Cefalea tensional: Es la más prevalente en su forma infrecuente (<1 día al mes). Tiene origen en la hipersensibilidad de las vías del dolor del SNC generados por input miofascial pericraneano asociado a eventual rol del óxido nítrico.
Cefalea en clúster (<1%): eventualmente causada por activación hipotalámica, con activación secundaria de reflejo trigémino autonómico. Existe también la teoría de la inflamación neurogénica del seno cavernoso con compromiso de la vía simpática secundariamente.
Cefalea secundaria: Se presenta en menor frecuencia, y responde a etiologías infecciosas, traumáticas, tumorales, vasculares, etc.
Diagnóstico
Orientado a diferenciar causa primaria de secundaria. El diagnóstico se basa en la historia, un examen físico y neurológico con fondo de ojo (pese a que hipertensión endocraneana no genera edema de papila precozmente) buscando signos de alarma. La anamnesis debe enfocarse en: edad, frecuencia, intensidad y duración de los ataques, factores desencadenantes, localización y características del dolor, uso de analgésicos, etc. En el examen físico, ante la presencia de rigidez de cuello y meningismo se debe considerar la posibilidad de meningitis. Si se observa papiledema, considerar posible masa intracraneal, meningitis o hipertensión intracraneal idiopática. Ante la sospecha de causa secundaria, se debe recurrir a la punción lumbar y el TAC de cerebro.
Cefalea primaria
Migraña: ≥5 ataques, con o sin aura, invalidante, dura 4 a 72 horas, unilateral, pulsátil, intensidad moderada a grave, se agrava por actividad habitual. Con náuseas o vómitos, fotofobia y fonofobia. Aura visual: amaurosis, escotomas centellantes, teicopsias, hemianopsia, también pueden ser parestesias faciales, braquiales, trastornos del lenguaje etc. Estos fenómenos duran entres 1-20 minutos previo a la cefalea.
Cefalea tensional: ≥10 ataques de 30 min a 7 días de duración. Es bilateral, opresiva, intensidad leve a moderada, no se exacerba con actividades habituales. Puede tener puntos dolorosos. Asociado a estrés. Sin vómitos, fotofobia o fonofobia.
Cefalea en clúster: Hombres jóvenes. 2 o 3 crisis diarias de 15-180 min de duración, hasta 8 crisis diarias, con una duración total de 4-8 semanas, reaparece nuevamente en meses-años. Se acompaña de dolor retro-ocular, penetrante, intenso, con epifora, ojo rojo, miosis, ptosis, rinorrea y tumefacción facial. El paciente está inquieto como si tuviera un cólico renal.
Cefalea hemicránea paroxística: Hemicránea, intensa y de corta duración, sin náuseas ni vómitos, varias crisis diarias y predominio en mujeres.
Cefalea secundaria:
Se sospecha ante signos de alarma y su enfrentamiento es el tratamiento del cuadro de base. Debe ser atendido por especialistaSignos de alarma: Inicio explosivo (vascular); la peor cefalea de toda mi vida (HSA, síndrome de vasoconstricción cerebral reversible), meningismo (HSA, infecciosa), Posicional: donde en decúbito es mayor que en bipedestación (aumento de PIC), Asociado a nauseas y/o vómitos (aumento de PIC v/s migraña), Síntomas visuales: diplopía, visión borrosa, disminución agudeza visual (arteritis de células gigantes, glaucoma,aumento de PIC), dolor ocular (glaucoma, cefalea en brotes), Examen neurológico alterado (lesiones estructurales, posibles en migraña), disminución del nivel de conciencia con o sin fiebre (infeccioso, HIC), edad mayor de 50 años, Inmunodepresión (Infecciones SNC, sd de encefalopatía posterior reversible).
Traumático: El paciente puede o no manifestar signos neurológicos. Para fracturas pudiera ser útil la Rx de cráneo (Guía GES), siendo realmente el examen de elección un TAC de cerebro sin contraste que incluya ventana ósea.
Vascular: Sospechar ante inicio abrupto o subagudo que se hace permanente, con compromiso de conciencia, focalización, vómitos, convulsiones. Signos meníngeos sin fiebre orientan a HSA. Requiere TAC de cerebro sin contraste (ante sospecha de HSA puede complementarse con AngioTAC de vasos cerebrales). La punción lumbar en búsqueda de xantocromía y glóbulos rojos es útil, siempre habiendo descartado antes la HTEC. Ante dolor cervical y/o sospecha de disección carotídea es ideal realizar un AngioTAC de vasos cervicales.
Infeccioso: Dolor intenso, fiebre, signos meníngeos. Exacerba con movimientos oculares. Confirmación con PL.Ocupación de espacio: Tumoral, infecciosa (cisticerco, toxoplasma), hemorrágica (hematomas), etc. Cuadro generalmente larvado, con cefalea intermitente que se hace permanente, que puede asociarse a vómitos, focalización y crisis epiléptica. El diagnóstico incial será con TAC de cerebro sin contraste, pero deberá ser complementado con RNM con contraste (especialmente en el dg. diferencial de tumores e infecciones).
Sobreuso de fármacos: Cefalea crónica diaria, presente por >15 días al mes, bilateral, opresiva, intensidad leve a moderada, con antecedente de uso por más de 3 meses de ergotamínicos (≥10 d/mes), analgésicos (≥15 d/mes), opioides (≥10 d/mes), triptanos (≥10 d/mes).Atribuido a estructuras faciales o craneales: Descartar sinusitis, causa odontológica, disfunción mandibular (ATM), neuralgia trigeminal, arteritis temporal, glaucoma.
Correlación anamnesis-examen físico en el estudio de una cefalea de causa secundaria.
Tratamiento
La cefalea primaria requiere tratamiento inicial y la cefalea secundaria puede requerir hospitalización según etiología y debe ser tratada por especialista.
Migraña en servicio de urgencia:
Tratamiento primera línea (oral): AINES (AAS 1000 mg, naproxeno 550 mg, ketorolaco 10 mg, etc.) + antiemético (metoclopramida 10 mg, domperidona 10mg).
Segunda línea: Triptanes (naratriptán 2.5mg, eletriptán 40mg, sumatriptán 50-100 mg).
Tercera línea: Hidratación parenteral, AINES parenteral (ketorolaco 30 mg, ketoprofeno ev), corticoides (betametasona 4 mg ev), antiemético parenteral (clorpromazina 12,5 mg ev, metoclopramida 10 mg ev). Evaluar hospitalización. Referir a atención primaria.
Cefalea Tensional: AINES o paracetamol. En estudio triptanes y relajantes musculares. Siempre considerar las medidas no farmacológicas (masoterapia, calor local, etc.)
Cefalea en clúster: Iniciar manejo con oxígeno y triptanes SC (sumatriptán 6mg sc). De haber mala evolución, emplear triptanes intranasales, otreótide SC, lidocaína intranasal o ergotamínicos.
Cefalea hemicránea paroxística: Característicamente responden bien a indometacina. Iniciar 25 mg c/8h VO en dosis crecientes hasta 225 mg como dosis diaria total.
Seguimiento
En cefalea primaria sin elementos de alarma, tratar crisis y control en APS. Eventualmente algunos pacientes requerirán reposo laboral y manejo con profilaxis a largo plazo.
En general, ante cefalea con elementos de alarma en la anamnesis y/o examen físico, se recomienda el estudio en servicio de urgencia, idealmente por especialista, el cual habitualmente contemplará de manera inicial exámenes generales y un TAC de cerebro sin contraste seguido de una punción lumbar según el contexto clínico.
Bibliografía
1. Manual Washington de Terapéutica Médica, 34º ed. Lippincott Williams & Wilkins.
