Manejo del médico general: Diagnóstico sospecha. Tratamiento inicial. Seguimiento derivar.
Aspectos esenciales
El diagnóstico es clínico.
Dependiendo de la presencia o no de una lesión por necrosis tisular en la neuroimagen, dependerá que la denominemos infarto cerebral (IC) o ataque isquémico transitorio (TIA).
El tratamiento de primera línea del AVE isquémico es la trombolisis.
El tratamiento del AVE hemorrágico es médico.
Caso clínico tipo
Paciente de sexo masculino de 67 años de edad, diabético, hipertenso, tabáquico activo, presenta un cuadro de hemiparesia facio-braquio-crural derecha, de comienzo repentino, acompañado de dificultad del lenguaje, con disminución de la fluidez y torpeza para encontrar las palabras que busca.
Definición
Las enfermedades cerebrovasculares son trastornos causados por la alteración del flujo sanguíneo cerebral (hemorragia/isquemia), debido a la ruptura de un vaso o a la obstrucción del mismo por un coágulo, causando el daño del parénquima cerebral.
Etiología
Enfermedades isquémicas (más frecuentes) o hemorrágicas.
Las enfermedades isquémicas se pueden clasificar según etiología en
Aterotrombótico o enfermedad arterial de gran vaso
Lacunar o enfermedad arterial de pequeño vaso
Cardioembólico
Causa inhabitual
Etiología indeterminada.
Las enfermedades hemorrágicas se clasifican según su localización en intracerebral o subaracnoidea.
La hemorragia intracerebral puede ser intraventricular o parenquimatosa, que a su vez puede ser troncoencefálica, cerebelosa o hemisférica, y esta última lobular, profunda o masiva.
Epidemiología
En Chile se estima una incidencia de 130 por 100.000 habitantes/año y una prevalencia de 6 por 1.000 habitantes, aumentando con la edad (hasta 25 x 1.000 sobre los 65 años). Se constituye como la segunda causa de muerte general y representa el 9% de todas las muertes en nuestro país.
Fisiopatología
Isquemia cerebral causada por la disminución del flujo sanguíneo. Los síntomas aparecen rápidamente por la privación neuronal de glucosa y oxígeno, única fuente energética de estas células. Si la interrupción del flujo dura bastantes minutos, habrá muerte del tejido encefálico (infarto).
Diagnóstico
El diagnóstico es fundamentalmente clínico, sin embargo la imagenología es crucial para identificar etiología y definir conducta.
La clínica esmuy variable, dependiendo de la zona anatómica cerebral afectada. Se pueden incluir:
Hemiparesia (85% de los accidentes isquémicos), alteración de la visión, marcha, expresión o comprensión del lenguaje (afasias), etc.
Cefalea intensa repentina es menos frecuente en el ACV isquémico, más propio de accidentes hemorrágicos.
Debe durar >24 hrs, de lo contrario es un Accidente Isquémico Transitorio (TIA).
La identificación precoz de un ACV es fundamental para iniciar el manejo en el menor tiempo posible y prevenir recurrencias. Para ello, la Asociación Americana del Corazón (AHA) recomienda utilizar la Escala de ACV de Cincinnati que mide 3 parámetros clínicos:
Simetría facial: solicite a paciente que sonría
Prueba de pequeña paresia
Evaluación de lenguaje: pida que repita una oración que usted diga.
La presencia de los tres déficits posee una sensibilidad de 100% y especificidad de 90% para ACV.
TAC sin contraste: permite diferenciar entre isquémico y hemorrágico. RM: permite conocer con exactitud la extensión y ubicación de un infarto.
Tratamiento
En accidente isquémico: asegurar ABC de reanimación y tto. de hipoglicemia, si la hay. trombolisis intravenosa (tPA) si lleva menos de 3 – 4,5 horas de iniciado los síntomas, técnicas endovasculares. Si no es candidato para trombolisis, tratamiento antitrombótico (antiagregantes plaquetarios o anticoagulante [si etiología es cardioembólica]), atorvastatina dosis altas (acción pleiotrópica, vasculoprotectora y estabilizadora de la placa aterotrombótica), neuroprotección y rehabilitación.
En ateroesclerosis carotidea, si hay evidencia de estenosis crítica, el segmento enfermo puede ser extraído por cirugía (endarterectomía) o tratado en forma paliativa con endoprótesis o con angioplastía.
En hemorragia intracraneal revertir cualquier coagulopatía identificada. Si hay hipertensión endocraneana, usar fármacos osmóticos (manitol, suero hipertónico) e inducir hiperventilación. No se ha demostrado que la evacuación del hematoma supratentorial sea beneficioso.
En hemorragia cerebelosa: Hematoma > 3cm se evacúa. Si es entre 1-3 cm se observa, y si es <1cm no requiere extirpación quirúrgica.
Seguimiento
Derivar a especialista.
Bibliografía
1. Álvaro Moyano V. El accidente cerebrovascular desde la mirada del rehabilitador. Rev Hosp Clín Univ Chile 2010; 21: 348 – 55
2. Accidente vascular cerebral isquémico. Neurología fundamental. A. Yañez. Editorial Mediterraneo.
