Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico sospecha Tratamiento inicial Seguimiento no requiere
Aspectos esenciales
- Sus etiologías son trauma raquimedular, lesiones vasculares, neoplasias, infecciones, patologías autoinmunes, o enfermedades degenerativas.
Es importante buscar otras lesiones asociadas ante trauma raquimedular.
Puede acompañarse de otros síntomas y signos neurológicos.
Importante evaluar la hemodinamia.
El tratamiento médico se basa en la administración de Metilprednisolona.
Caso clínico tipo
Recibe en el servicio de urgencia a una paciente femenina, de 60 años fumadora, hipertensa e hipercolesterolémica. , Comenzó cuadro hace 1 hora aproximadamente con dolor intenso y signos de isquemia en EEII, que luego se acompaña de parestesias y paresia. Al examen físico dirigido se aprecia hemodinamicamente estable, y parálisis fláccida de EEII, asociada a hiporrefléxia simétrica de los mismos, ausencia de pulsos en ambas extremidaddes, e isquemia moderada de ambos pies.
Definición
Parálisis de inicio agudo con compromiso de las 4 extremidades, generalmente simétrico y que puede asociarse a compromiso de Sistema autónomo, cuya lesión generalmente ocurre a nivel cervical.
Etiología
Puede ocurrir secundario a traumatismo raquimedular, lesiones vasculares regionales (arteria espinal anterior que irriga la zona de los cordones motores anteriores) o lesiones inflamatorias (desmielinizantes o con compromiso axonal) de la médula. El trauma raquimedular es una patología prevalente. De alto impacto en salud, calidad de vida, y productividad. Puede estar asociada a otras lesiones. El segmento mayoritariamente comprometido es a nivel cervical y en segundo lugar a nivel lumbar. Generalmente ocurre secundario a accidentes de tránsito. El trauma o lesión vascular pueden comprometer los cordones anteriores de la médula espinal, ocasionando, una paraplejia aguda. Puede ser secundario a accidentes vasculares isquémico trombóticos o disección Aórtica. En el caso de las lesiones inflamatorias, el compromiso suele ser de tipo Inmunológico en su mayoría, siendo su progresión mucho más lenta que en los casos anteriores.
Fisiopatología
En relación al trauma raquimedular, en el momento del trauma ocurre el denominado «shock espinal» con pérdida de todas las funciones neurológicas hacia distal, por interrupción de la estimulación tónica de los haces corticoespinales, retículoespinales y vestíbuloespinales. Se inicia al momento del trauma con recuperación parcial posterior en las próximas 48 horas de clínica, donde se evidencia las lesiones originales que no tendrán recuperación posteriormente. En relación a las lesiones secundarias de tipo vascular, la irrigación terminal ocurre a nivel de la zona anterior de la médula, donde en episodios de shock hemodinámico, aterotrombosis o isquemia secundario a disección aórtica, ocurre infarto de la zona anterior donde descienden las fibras corticoespinales, con compromiso funcional secundario, sin recuperación de clínica posterior.
Diagnóstico
El diagnóstico de sospecha es clínico, basado en la anamnesis (antecedentes de traumatismos vertebrales recientes, factores de riesgo de ateroesclerosis, presencia de cuadros infecciosos previos, entre otros), y en el examen físico, en el cual se encuentra el paciente.
Paraplejia (fláccida en fase aguda o espástica en fase subaguda-crónica) de inicio agudo, alteración de los reflejos osteotendíneos y profundos de los territorios afectados y característicamente: alteración en el control de esfínteres y presencia de un compromiso sensitivo con un nivel medular claro. Para su evaluación de altura se deben buscar la función motora y sensitiva según la Escala de ASIA, determinándose el dermatoma y miotoma comprometido según raíces medulares. Por otro lado, también es importante evaluar, si hay: compromiso hemodinámico (bradicardia y/o hipotensión), neurovegetativo (por ejemplo: priapismo), entre otros, y pulsos de extremidades. En el caso específico de paraplejias de origen vascular se suele asociar dolor dorso-lumbar en el segmento afectado. Debuta con paraplejia o tetraplejia aguda con disfunción vesical e intestinal y anestesia dolorosa y térmica por debajo de la lesión sin afectación propioceptiva. El diagnóstico generalmente se confirma con RNM, siendo muy útil en el trauma raquimedular y para evidenciar el efecto isquémico o hemorrágico a nivel medular.
Tratamiento
Es primordial identificar la etiología del cuadro para poder tomar una decisión. En el caso del trauma raquimedular, consiste en administración de metilprednisolona en altas dosis en las primeras 8 horas del trauma y mantener por 1-2 días (mantener por 24 horas si se inicio dosis en las primeras 3 horas, por 48 horas si se inicio entre las 3 y 8 horas), inmovilización y tracción cervical, y descompresión quirúrgica. (Según sea el caso).
En el caso de afectación vascular el manejo es similar al accidente cerebrovascular, con control de presión horaria, evitando los fenómenos de hipotensión, manejo de glicemia (140 mg/dl como valor máximo, evitando hipoglicemias) y manejo de temperatura. Realizar inicio del estudio etiológico para eventual uso de TACO en caso de fuente embólica identificada.
En los cuadros inflamatorios se usa metilprednisolona en dosis altas por 5 días, y se inicia el estudio etiológico de la lesión desmielinizante.
La rehabilitación motora y funcional se debe iniciar precozmente en todos los casos.
Seguimiento
Seguimiento realizado por especialista para control de complicaciones neurológicas secundarias (incontinencia urinaria, constipación crónica, escaras, etc)
