Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico sospecha Tratamiento inicial Seguimiento no requiere
Aspectos esenciales
La distribución anatómica es esencial para el diagnóstico de las afecciones del SNP:
Polineuropatías: síntomas distales en calcetín-guante
Mononeuropatía: territorio de un nervio
Radículopatía: territorio dermatómico y miotómico
La causa más frecuente de PNP es la Diabetes
Caso clínico tipo
Paciente de 65 años de sexo femenino, diabética mal controlado desde los 50 años, con HbA1c de 9%, en tratamiento con Insulina NPH. Lleva alrededor de un año con adormecimiento y dolor quemante en los pies, especialmente de noche, que lo obliga a sacar los pies de la cama, en los últimos dos meses se ha agregado adormecimiento de manos. En el examen tiene hipoestesia táctil y dolorosa en calcetín, con test de monofilamento alterado, y arreflexia aquiliana bilateral.
Definición
El sistema nervioso periférico (SNP) puede comprometerse en forma simétrica de predominio distal y de forma gradual como en la polineuropatía; en un territorio dermatómico y miotómico en las radículopatías o en el territorio de uno o más nervios (mononeuropatía, mononeuropatía múltiple).
Etiología
Las afecciones del SNP son frecuentes. La causa más frecuente de polineuropatía es la diabetes, pero otras causas, tóxicas, inflamatorias paraneoplásicas, fármacos o infecciones deben considerarse.
Las mononeuropatías ocurren principalmente secundarios a atrapamientos (síndrome del túnel del carpo) o a otras causas de tipo compresivas como lesiones tumorales, traumatismo, complicación quirúrgica.
Las radiculopatías se relacionan frecuentemente con patología degenerativa de la columna vertebral, como en la HNP. En casos particulares como las poliradiculopatías, se deben considerar diagnósticos alternativos como síndrome de Guillian-Barré y CIDP (polirradiculopatía desmielinizante inflamatoria crónica) en el que se comprometen múltiples raíces en forma progresiva de distal hacia proximal por desmielinización progresiva de los troncos nerviosos.
La mononeuritis múltiple consiste en el compromiso de múltiples troncos nerviosos no contiguos, con compromiso parcheado de una extremidad, generalmente secundario a infecciones o enfermedades vasculares reumatológicas (vasculitis).
Epidemiología
En general no tienen predilección etárea, pero suelen darse mayoritariamente en pacientes jóvenes entre la 2da y la 5ta década. Dependiendo de la causa, algunas tienen factores de riesgo como en el caso de las PNP (diabetes, PNP por enfermedad VIH, infecciones enterales por Campylobacter jejuni o virus del grupo Herpes, o alteraciones degenerativas de la columna en los casos de las radiculopatías).
Fisiopatología
Dependiendo de la etiología se pueden diferenciar lesiones de tipo desmielinizantes o lesiones de tipo axonal. En las primeras se destacan por ser lesiones que muestran enlentecimiento de la velocidad de conducción, mientras que en las segundas se observa pérdida de la amplitud de la conducción. En algunos casos, como la PNP de la diabetes se pueden comprometer ambos componentes, debido a las lesiones de la vasa nervorum en los terminales nerviosos, secundarios a la hiperglicemia. Por otro lado en las mononeuropatías se genera un fenómeno de neuropraxia que dificulta el paso de neurotransmisores a lo largo del axón en los troncos nerviosos. En las mononeuritis múltiples se observan fenómenos de isquemia secundario a la inflamación arterial que irriga los troncos nerviosos.
Diagnóstico
Los síntomas sensitivos y motores distales con distribución en calcetín y guante son característicos de las polineuropatías.
Los defectos sensitivos (hipoestesia-parestesias-dolor) en el territorio de un dermatomo o de un tronco nervioso permiten sospechar una radiculopatía o una mononeuropatía, respectivamente. Las mononeuropatías múltiples característicamente afectan un tronco nervioso y luego otro en distintos tiempos,generalmente de troncos no contiguos pero que pueden ser confluentes y confunden el diagnóstico.
En el caso de la poliradiculoneuropatía desmielinizante aguda o síndrome de Guillian-Barré, 2/3 de los casos hay antecedentes de infección viral respiratoria, y se evidencia un compromiso distal, simétrico, con progresión hacia proximal durante los próximos días, con signos de motoneurona inferior.
La conducción nerviosa y electromiografía ayudan a localizar la lesión así como reconocer el defecto axonal o desmielinizante (diagnóstico y pronóstico).
Tratamiento
Dependerá de la causa. Además del tratamiento de la causa, las afecciones del SNP se manifiestan con frecuencia con dolor. Por ello es necesario además del tratamiento causal un tratamiento sintomático para el dolor. En general en algunas PNP se pueden utilizar pregabalina, carbamazepina o amitriptilina. La pregabalina a dosis de 50 mg cada 12 horas hasta 150mg cada 12 horas (dosis máxima) es el fármaco más utilizado.
En el caso de las mononeuropatías por atrapamiento se recurre a la liberación quirúrgica en los casos más severos (Como en el STC). En el caso de las polirradiculopatías como el síndrome de Guillian Barré se deberá atender en atención secundaria para evaluación y eventual plasmaféresis o dosis de inmunoglobulina IV.
En el caso de las mononeuritis múltiples será el control de la patología de base, en la mayor parte de los casos las vasculitis.
Seguimiento
Derivar a especialista
