Crisis convulsiva

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico sospecha Tratamiento inicial Seguimiento derivar

Aspectos esenciales

• Movimientos bruscos involuntarios de comienzo súbito, generalmente con alteración de conciencia

• Descartar patología subyacente

• Medidas generales

• Derivar asintomático

• Status convulsivo es emergencia médica

Caso clínico tipo
Mujer de 18 años que consulta asintomática tras un cuadro súbito de convulsiones generalizadas y pérdida de conciencia con incontinencia urinaria. Duró 30 segundos y luego se mantuvo somnolienta. Al examen presenta contusión en hombro y lesión lateral de lengua.

Definición
Evento súbito y transitorio caracterizado por movimientos de carácter tónico, clónico o tónico-clónico, generalizado o focalizado, de inicio súbito y correlacionado a una descarga eléctrica sincrónica cortical. En sentido más amplio, crisis epiléptica corresponde a aquel episodio ictal neurológico (parcial o generalizado) de cualquier tipo que se asocia a descarga cortical.

Etiología

La crisis convulsiva es característica de la epilepsia, que corresponde a una enfermedad neurológica crónica que predispone a estos eventos paroxísticos por descargas eléctricas hipersincrónicas de origen cerebral. Sin embargo, diversas patologías no epilépticas pueden presentar convulsiones, como alteraciones tóxico-metabólicas, trastornos motores, trastornos del sueño, trastornos psiquiátricos, entre otras (malformaciones congénitas, enfermedad cerebral vascular, tumores, infecciones, traumas, hipoglicemia, hiperglicemia no cetócica, hiponatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia, falla renal/uremia, hipertiroidismo, alteraciones del metabolismo de las porfirinas, anoxia cerebral (paro cardiorrespiratorio, intoxicación con CO, inmersión o secundario a anestesia), episodios de abstinencia (particularmente a alcohol y a BDZ) y uso de drogas.)

Atendiendo al origen anatómico y a las manifestaciones clínicas, las crisis se pueden clasificar en:

• Parciales o focales: con síntomas motores, sensitivos, autonómicos y/o psíquicos, dependiendo de la función que realice el área cerebral afectada. Se dividen en

  • Simples (sin alteración del nivel de conciencia)

  • Complejas

  • Parciales secundariamente generalizadas

• Generalizadas: descarga neuronal de ambos hemisferios. La alteración del nivel de conciencia suele ser el síntoma inicial y la afectación es bilateral desde el comienzo. Se dividen en:

  • Ausencias

  • Mioclónicas

  • Tónico-clónicas generalizadas

  • Atónicas

  • Tónicas

  • Clónicas

 Las crisis tónico-clónicas generalizadas son las más frecuentes.

Diagnóstico
Anamnesis y examen físico para detallar el cuadro tónico clónico generalizado: fase inicial tónica de aumento del tono muscular, de unos 20 segundos de duración, asociada a veces del “grito epiléptico” inarticulado y con mordedura de lengua lateral. Posteriormente y de manera progresiva, se suceden episodios de relajación que se vuelven más frecuentes (fase clónica) con sacudidas simétricas y bilaterales de las extremidades y de la musculatura maseterina, por alrededor de 30 segundos y asociados a cambios vegetativos (cianosis, palidez, taquicardia, hipertensión, sialorrea y relajación de esfínteres). Finalmente, se sucede al episodio el periodo post ictal de al menos 5 minutos con somnolencia, confusión y relajación muscular con recuperación progresiva del nivel de conciencia.
Siempre caracterizar semiológicamente de manera acuciosa el episodio ictal, sumado a los antecedentes de epilepsia, descartando siempre alguna causa sistémica de convulsiones o secundaria de crisis epiléptica y estableciendo de manera clara la distinción con los principales diagnósticos diferenciales (síncope, TIA, crisis de pánico, disquinesias, aura migrañosa, trastorno del sueño REM, descontrol de impulsos, amnesia global transitoria, vértigo paroxístico, etc)
Se debe tomar un ECG para descartar patología cardíaca, determinación de la glicemia o HGT, electrolitos plasmáticos (Na, K, Cl, Ca, P, Mg), gases arteriales.
Dentro de las neuroimágenes, principalmente TAC cerebral en servicio de urgencias considerando que la imagen de elección de manera electiva es la RNM cerebral con protocolo de epilepsia (con cortes finos en región temporal).

La punción lumbar siempre debe realizarse ante la sospecha de algún cuadro infeccioso (encefalitis fundamentalmente).

Cuando el cuadro orienta a una crisis epiléptica y se ha descartado una causa secundaria de urgencia (como enfermedad cerebrovascular, trastorno médico o trauma) y el paciente está asintomático, corresponde referir a neurólogo para estudio ambulatorio con EEG.

Tratamiento
Medidas generales ante crisis epiléptica convulsiva: debe asegurarse cabeza lateralizada, oxigenación, y seguridad ante caídas o movimientos bruscos. Son importantes la monitorización de signos vitales y vías venosas. No deben introducirse objetos a la boca. Tomar ECG y eventualmente EEG según disponibilidad.
Recordar siempre que el inicio de antiepilépticos según la evidencia internacional se fundamenta generalmente en:

• Paciente con al menos dos crisis epilépticas claras semiológicamente
  
• Paciente con una primera crisis epiléptica y:
  
  • Alteración en neuroimagen (con causa secundaria)
    
  • EEG alterado
    
  • Alteración al examen neurológico
    

Medidas farmacológicas sólo son necesarias cuando la crisis no se autolimita o en Status Convulsivo (definición operacional de 5 minutos en crisis o en 2 ó más crisis sin recuperación entre ellas).

Benzodiazepinas son la primera elección:

• Lorazepam EV (0,1 mg/Kg pasando a 2 mg/min, dosis máx.: 8 mg), Diazepam EV (10-20 mg pasando a 5 mg/min, dosis máx: 30 mg): MONITORIZAR FRECUENCIA RESPIRATORIA, porque puede producir depresión respiratoria.
  
• Repetir dosis de BDZ y agregar Tiamina (100 mg EV con 50 ml de glucosado al 50% de haber hipoglicemia o de no poder descartar ésta).
  
• Carga de fenitoína (15-20 mg/Kg EV en bolo a no más de 50 mg/min en sol. salina y con monitor cardiaco). De ser necesario, se pueden agregar cargas de 5 mg/Kg EV
  
  

Ante crisis de >30 minutos que no ceden con Fenitoína: intubar, trasladar a UCI y administrar Fenobarbital (10-15 mg/Kg/dosis a 100 mg/min).
De persistir en crisis: inducir coma farmacológico con Tiopental, Midazolam y/o Propofol, titulando según efecto, con monitorización de EEG y manteniendo por al menos 12 hrs. con manejo farmacológico que suprimió el status.

Seguimiento
Realizado por especialista.

Bibliografía

1. Compendio de Medicina Interna. C. Rozman. V Edición. Editorial Elsevier