Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico. Tratamiento Completo. Seguimiento Completo.
Aspectos esenciales
- La alteración clásica de la retinopatía diabética son los microaneurismas.
- El edema macular es la causa más importante de pérdida de agudeza visual en el diabético. Se trata mediante láser focal.
- Otras alteraciones oftálmicas de la diabetes incluyen la catarata diabética y el glaucoma neovascular.
- Evaluar fondo de ojo y derivar a oftalmólogo en el momento del diagnóstico, para estandarizar el estadio de la retinopatía para tomar una conducta apropiada.
- Precaución con usar tratamiento insulínico en paciente con retinopatía proliferativa.
Caso clínico tipo
Paciente de 43 años con diagnóstico hace 6 meses de DM2, consulta por disminución de agudeza visual de ojo derecho. Al explorar el fondo de ojo, vemos dilataciones saculares de la pared vascular capilar con exudación con edema y hemorragias.
Definición y epidemiología
Microangiopatía diabética a nivel retiniano, caracterizada por lesiones progresivas que se inician con el engrosamiento de la membrana basal y alteraciones del endotelio retinal, que provocan filtración a alteraciones isquémicas de la retina que llevan a la formación de neovasos, hemorragias y desprendimiento de retina. Posee 2 formas evolutivas: una inicial, la retinopatía no proliferativa y secundariamente la retinopatía proliferativa.
Primera causa de ceguera adquirida en el mundo y en Chile. Después de 20 años de enfermedad casi el 100% de los pacientes con DM1 y aproximadamente el 80% de DM 2 presentarán diversas etapas de esta complicación.
Fisiopatología
- Mecanismo de retinopatía no proliferativa (RDNP): La hiperglicemia mantenida produce pérdida de los pericitos, los que dan soporte y forman parte de la barrera hematoretinal, llevando a cambios en la hemodinamia regional y en la membrana capilar. Esto favorece la aparición de lesiones clásicas y activación de la cascada de coagulación, llevando a isquemia capilar.
– RDNP leve: microaneurismas, exudados céreos, manchas algodonosas, hemorragias retiniananas.
– RDNP moderada: anormalidades intraretinales microvasculares (IRMA) mínimo o rosarios venosos sólo en un cuadrante.
– RDNP severa: hemorragias/microaneurismas severos en los 4 cuadrantes o rosarios venosos en 2 o más cuadrantes o IRMA en por lo menos un cuadrante o más.
– RDNP muy severa: coexisten 2 de los 3 criterios de RDNP severa.
- Mecanismo de retinopatía proliferativa: Durante la isquemia se estimulan producción de factores proangiogénicos (VEGF), mecanismo que no solo se asocia a hiperglicemia, sino también a estímulo directo de hormonas contrarreguladoras como la insulina y la hormona del crecimiento. Provoca pérdida de visión brusca e indolora por hemorragia vítrea. Describe una forma juvenil, con evolución rápida y fatal y una forma del adulto, cuyo curso es menos acelerado.
Diagnóstico
Sospecha clínica y hallazgo oftalmoscópico en el contexto de una Diabetes Mellitus:
- Microaneurismas: Lesiones típicas y precoces. Son dilataciones saculares de la pared vascular capilar, con exudación con edema y hemorragias.
- Exudados duros o lipídicos: Acúmulo de macrófagos cargados de lípidos y material proteico. Traducen la existencia de edema retiniano.
- Hemorragias retinianas: Son infrarretinianas, puntiformes o redondeadas. En las formas proliferantes pueden ser subhialoideas o intravítreas.
- Edema macular: Engrosamiento de la mácula por edema. Reversible en los primeros estadios, pero aparecen cavitaciones, dando lugar a edema macular quístico, crónicamente.
- Exudados algodonosos: Debido a microinfartos retinianos, reflejan la existencia de isquemia.
- Neovasos: Típicos de formas proliferativas, secundario a isquemia retiniana. Pueden aparecer en la papila del nervio óptico o en el polo posterior de la retina. Hay proliferación de bandas conectivas, se retraen provocando desprendimiento de retina de tipo avascular.
Se recomienda en DM1 Fondo de ojo desde el tercer año del Diagnóstico (Guía MINSAL 2013). En el caso de DM2 la revisión oftalmológica debe ser en el momento del diagnóstico.
Tratamiento
– Médico: Control óptimo de glicemia con buen control metabólico, de la presión arterial (IECAs, ARAII), y corrección de dislipidemias, si hubiese.
– Quirúrgico: Disminuir la neoproliferación mediante fotocoagulación.
- En caso de hemovitreo, esperar que reabsorba, para fotocoagular. Si no reabsorbe, realizar vitrectomía.
- En caso de no visualizar la retina, está indicada la ecografía para descartar desprendimiento retiniano.
- En el edema macular se recomienda fotocoagulación.
Seguimiento
Buen control de la diabetes, presión arterial y dislipidemias retrasa la aparición y enlentece el progreso de la retinopatía diabética.
Revisión oftalmológica independiente del tipo de diabetes, cada 6 meses o cada 1 año.
Referencias
- Soto, N. Complicaciones crónicas de la Diabetes Mellitus. MEDICHI: Bases de la Medicina. Recuperado de
- Ministerio de Salud de Chile. (2013). Guía clínica AUGE: Diabetes Mellitus tipo 2. Recuperado de http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/Diabetes-Mellitus-tipo-2.pdf
