Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico sospecha Tratamiento inicial Seguimiento derivar.
Aspectos esenciales
Es un síndrome clínico que se caracteriza por el deterioro cognitivo adquirido, presente al menos durante 6 meses, y que interfiere en la calidad de vida
Se necesita corroborar la información que entrega el paciente con un cuidador o familiar
El principal diagnóstico diferencial de demencia, es el delirium, que se caracteriza por el déficit atencional y por tener curso agudo, fluctuante y reversible
Las causas de demencia pueden ser reversibles (10%) o irreversibles
Además de déficit cognitivo, se asocia a alteraciones conductuales (depresión, insomnio, vagabundeo, delusiones y psicosis)
Caso clínico tipo
Paciente 70 años, llevado por familiares que refieren olvidos frecuentes, asociado a conductas sociales inadecuadas, afectando actividades que previamente realizaba.
Definición
El deterioro cognitivo significativo, adquirido, de al menos 6 meses, que interfiere en las actividades de la vida diaria (AVD). Afecta diferentes áreas cognitivas, como el aprendizaje, memoria, lenguaje, función ejecutiva, atención compleja, visopercepción, visoconstrucción, cognición social.
Epidemiología
Es una patología que se ve principalmente en los adultos mayores. Afecta aproximadamente a un 5-8% de los individuos mayores de 65 años. La prevalencia se va duplicando cada 5 años, alcanzando un 15-20% en los mayores de 75 años y un 25-50% en los mayores de 85 años.
Etiología
Causas reversibles: hipotiroidismo, déficit de vitamina B12, vasculitis cerebral, neurosífilis, VIH.
Causas irreversibles: Enfermedad de Alzheimer, demencia vascular, degeneración del lóbulo frontal, pseudodemencia depresiva, hidrocefalia normotensiva, hematoma subdural o tumores cerebrales, encefalopatía por VIH, meningitis crónica, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, enfefalopatías tóxico metabólicas, demencia por cuerpos de Lewy.
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico, se debe indagar información de cuidador o familiar.
En general los pacientes con demencia son traídos por familiares, porque no se dan cuenta de sus dificultades o tienen a minimizarlas. Los pacientes que se quejan de memoria, pueden ser depresivos o ansiosos.
Algunos síntomas en diferentes dominios puede ser sugerentes de demencia
Memoria. Tienden a repetir las cosas, les cuesta recordar conversaciones recientes, eventos, cosas que tienen que hacer, ponen objetos en lugares incorrectos
Ejecutiva. Les cuesta realizar actividades complejas (de muchos pasos) tal como llevar las cuentas de la casa, cocinar, etc
Razonamiento. Frente a problemas, no son capaces de responder con un plan para enfrentarlo. No les importan las reglas de conducta social
Orientación en el espacio. Les cuesta manejar, se pierden en la calle y en lugares frecuentes
Lenguaje. Tienen dificultad para encontrar la palabra adecuada en una conversación.
Alteraciones del comportamiento, aparece pasividad, irritabilidad, puede malinterpretar estímulos visuales o auditivos. Puede cambiar el hábito de vestirse, volverse desaseado, desordenado, llegar tarde a la hora de la consulta
Se debe indagar caídas (hematoma subdural), incontinencia urinaria, alteraciones motoras, comorbilidades (HTA, depresión, OH crónico), fármacos (pueden producir deterioro cognitivo los anticolinérgicos, analgésicos, psicotrópicos y sedantes),
Para realizar el examen mental se recomienda el Mini-Mental de Folstein que se puede ajustar según nivel educacional y edad. Si la atención está alterada, no se recomienda realizar otras pruebas cognitivas puesto que resultan alteradas
En el examen físico se debe buscandor reflejos arcaicos (prehensión palmar, succión), y focalidades que puedan ser sugerentes de demencia vascular (AVE)
La evaluación de laboratorio inicial incluye, hemograma y VHS, perfil bioquímico (calcio, fósforo, pruebas hepáticas, glicemia, función renal), ELP, TSH, niveles de Vitamina B12.También serología VIH, tamizaje de neurosífilis. Otros estudios, van orientados según la sospecha clínica, comola medición de metales pesados, estudio LCR, EEG, etc
Tratamiento
La implementación de un manejo multidisciplinario, tanto farmacológico como no farmacológico es importante ya que ha demostrado contribuir significativamente a disminuir el impacto de las demencias en los pacientes y su entorno
Manejo no farmacológico destaca:
Vivienda segura para la movilización
Mantener una adecuada alimentación e hidratación.
Evitar la polifarmacia.
Eliminar factores que puedan agitarlos y precipitar conductas agresivas.
Estimulación cognitiva, de orientación y coordinación, para fomentar autonomía en AVD.
Reeducación de esfínteres
Actividad física.
Prevenir infecciones (ya que la causa más frecuente de muerte son las neumonías aspirativas asociadas a alteraciones deglución)
Es importante el apoyo a la familia y al cuidador (Sd. del cuidador o “burnout syndrome”)
Manejo farmacológico
Orientado al manejo del déficit cognitivo con fármacos que aumentan la neurotrasmisión colinérgica (tacrina, donepezil, rivastigmina)
Orientado al manejo de las alteraciones conductuales
Depresión (ISRS)
Insomnio (higiene del sueño, hipnóticos de vida media corta)
Vagabundeo (identificación con dirección, teléfono, etc)
Psicosis (neurolépticos a dosis bajas)
Seguimiento
Derivar.
Referencias
- Ministerio de Salud de Chile, Programa Salud del Adulto Mayor y Senama. (2009). Manual del cuidado de personas mayores dependientes y con pérdida de autonomía. Recuperado de http://web.minsal.cl/portal/url/item/c2c4348a0dbd9a8be040010165012f3a.pdf
- Linero, D. & Pirela, J. (2012). Estudio descriptivo del lenguaje comprensivo y denominativo en adultos mayores entre 60 y 90 años con enfermedad de Alzheimer y envejecimiento normal (tesis de pregrado). Universidad de la Costa, Barranquilla, Colombia.
