Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico sospecha Tratamiento inicial Seguimiento completo
Aspectos esenciales
La mortalidad en pacientes mayores de 65 años aumenta en comparación con pacientes menores.
El cuadro se debe sospechar y confirmar con laboratorio y ECG dada la posibilidad de ausencia de síntomas clásicos de SCA.
Caso clínico tipo
Paciente 68 años, con antecedentes de HTA hace 7 años, IPA 40 y sobrepeso. Consulta por dolor opresivo de pecho de intensidad leve de 2 horas de evolución, sin irradiación acompañado de náuseas por lo que consulta en servicio de urgencia.
Definición
Podemos definir Síndrome Coronario Agudo (SCA) como un episodio agudo de isquemia miocárdica.
Fisiopatología
El SCA es causado por la oclusión parcial o total de una arteria coronaria, generalmente por la ruptura del endotelio en relación a una placa ateroesclerótica. A mayor edad del paciente la mortalidad por SCA aumenta. Esto está dado por la presentación atípica del cuadro en pacientes mayores, la presencia de comorbilidades, disminución de la reserva miocárdica, disminución de la circulación colateral, disfunción endotelial y una compliace ventricular disminuida.
Diagnóstico
Anamnesis y examen físico: Uno de los síntomas clásicos de IAM, el dolor opresivo, puede estar ausente cuando se trata de un paciente mayor. EL SCA en pacientes de la tercera edad puede ser completamente asintomático (> 20%) o manifestarse sólo por disnea o fatiga. Es importante considerar que la manifestación del SCA puede estar dada solo por la descompensación de su patología de base. Otros síntomas que puede presentar un paciente de estas características son molestia abdominal, sudoración, palpitaciones y síncope.
Preguntar siempre por factores de riesgo cardiovascular.
ECG: Inicialmente puede haber supra o infradesnivel ST, posteriormente aparece onda T invertida y Q patológica.
Laboratorio: CK, CK-MB, troponina T, troponina I.
Monitorizar y situar al paciente cerca de un desfibrilador.
Fármacos: AAS (500 mg a masticar), Clopidogrel (dosis de carga 300 mg en < 75 años), beta-bloqueadores, Nitroglicerina, Oxígeno por naricera (saturar > 90%), Morfina (excepto en pacientes hipotensos y en Infarto derecho).
Terapia de reperfusión (trombolisis vs angioplastía).
Seguimiento
Evaluar riesgo y función ventricular: ergonometría, ecocardiografía, coronariografía, ecocardiografía de estrés farmacológico, cintigrafía miocárdica-SPECT, Holter de ritmo.
Prevención secundaria: Ejercicios, dieta, control de lípidos y suspender tabaquismo. Terapia antiagregante plaquetaria, beta bloqueadores, IECA o ARA II (en FE < 40%), estatinas, anticoagulación (HNF, ajustar dosis según peso o HBPM, ajustar dosis según Creatinina).
