Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Completo Seguimiento Completo.
Aspectos Esenciales.
- Conjunto de síntomas gastrointestinales y extraintestinales inespecíficos que pueden estar relacionados a diferentes patologías.
- Localización del malestar en zona epigástrica asociado o no a diferentes síntomas.
- Diagnóstico operacional: No permite precisar etiología, pero sí un plan de estudio.
- Las consideraciones de estudio y manejo van asociadas al riesgo de cáncer gástrico en la población.
Caso Clínico Tipo.
Paciente de 50 años asiste a consultorio por historia de larga data de malestar epigástrico.
Definición.
Es un síndrome, caracterizado por dolor o malestar crónico o recurrente en zona epigástrica que puede o no tener síntomas asociados (ardor, flatulencias, náuseas, saciedad precoz, etc.) que frecuentemente empeora en período postprandial. Es un síndrome frecuente que comprende múltiples etiologías.
Etiología-epidemiología-fisiopatología.
Dentro de las causas de dispepsia, se encuentran patologías relacionadas al sistema gastrointestinal como extraintestinales. Es de especial relevancia el diagnóstico de Dispepsia funcional, cuadro debido a diferentes causas (hipomotilidad antral, vaciamiento gástrico retardado, relajación fúndica alterada, estrés psicológico, sensibilidad al ácido, disritmias gástricas, gastritis por H. pylori, entre otras).
Diagnóstico.
Clínico y Exámenes complementarios: Es de importancia una adecuada anamnesis y un dirigido examen físico para orientar el diagnóstico. Una Endoscopía digestiva alta es útil para descartar causa orgánica en casos de signos de alarma, en especial a mayores de 40 años. El test de H. pylori es útil para ver existencia de la bacteria que podría estar ocasionando síntomas dispépticos.
El examen físico es por lo general normal o con sensibilidad epigástrica como hallazgo único. El hallazgo de masa abdominal palpable debiese orientar al clínico en cáncer gástrico u otro tipo de diagnósticos.
Diagnósticos a descartar:
- Cáncer gástrico.
- Enfermedad por Reflujo gastroesofágico (ERGE)
- Úlcera péptica.
- Pancreatitis crónica.
- Trastornos motores del tubo digestivo
- Sd. de intestino irritable.
- Enfermedad Celíaca.
- Insuficiencias orgánicas (renal, respiratoria, cardíaca).
- Drogas -> AINEs.
- Somatización.
- Idiopática (Dispepsia Funcional) -> diagnóstico de exclusión: «Persistencia de malestar epigástrico al menos 12 semanas en los últimos 12 meses, sin evidencias de condiciones estructurales que expliquen los síntomas, incluyendo una EDA normal y test de ureasa negativo, sin alteración del tránsito ni alivio con la defecación». La Dispepsia Funcional tiene una prevalencia de 25% y su fisiopatología está dada por hipersensibilidad intestinal y trastornos gástricos de vaciamiento y acomodación.
Es importante descartar signos de alarma (cáncer gástrico):
- Inicio dispepsia > 40-55 años.
- Evidencia de sangrado digestivo
- Anemia.
- Saciedad precoz.
- Pérdida de peso inexplicable.
- Disfagia u odinofagia persistente.
- Vómitos persistentes.
- Historia familiar de cáncer digestivo.
- Úlcera péptica documentada previamente.
- Masa abdominal o linfoadenopatías.
- Dolor nocturno
- Uso de AINEs
Tratamiento.
Los pacientes con síntomas predominantes de reflujo, deben ser tratados como tales.
Evaluar uso crónico de AINEs en pacientes usuarios de ellos.
En general, se usa inhibidor de bomba de protones para los malestares dispépticos del tipo úlcera o reflujo; así como proquinéticos, en el caso de síntomas de dismotilidad, luego de descartar patología orgánica.
Tratamiento de erradicación del Helicobacter pylori (Amoxicilina, Claritromicina e Inhibidor de Bomba de Protones) por 14 días, por encontrarse mayor prevalencia de la bacteria en poblaciones con mayor mortalidad por cáncer gástrico.
Se debe aconsejar sobre un estilo de vida saludable (cese de hábito tabáquico, disminuir la ingesta de alcohol, evitar el sobrepeso), que pueden ayudar a disminuir la sintomatología.
En el caso de la DF se recomienda tratar por 3-4 semanas con IBP, independiente de la presentación clínica. En caso que la sintomatología no mejore, se debe continuar con IBP + proquinéticos (con esto se espera que la sintomatología del 80% del total de pacientes mejore). Habiendo cumplido estos ciclos, en caso de no mejorar la sintomatología, los pacientes deben ser derivados a re-evaluación por un Gastroenterólogo.
Seguimiento.
Control luego del tratamiento para erradicación de bacteria y seguimiento en pacientes con úlceras gástricas y en persistencia de síntomas.
Bibliografía
Manual de Gastroenterología Clínica. Segunda Edición. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Diciembre 2015.
