Nivel de manejo por médico general: Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.
ASPECTOS ESENCIALES:
- Cáncer más mortal a nivel mundial. En Chile, 3° en hombres y 4° en mujeres.
- El 90% son secundarios al consumo de tabaco.
- Cáncer muy agresivo que da metástasis tempranas.
- La medida más costo-efectiva es la prevención/suspensión del tabaco.
CASO CLÍNICO TIPO:
Paciente varón de 67 años con antecedentes de tabaquismo activo IPA 53, tosedor crónico. Consulta por un cuadro de 3 meses de evolución caracterizado por disnea progresiva y aumento de su tos habitual, a la que se ha asociado un dolor pleurítico del hemitórax derecho y algunos episodios de hemoptisis. Refiere además baja de peso en el último tiempo.
DEFINICIÓN:
Neoplasia maligna originada en las células del epitelio bronquial. Se distinguen dos grupos: carcinoma de células pequeñas (13%) y carcinoma de no células pequeñas (87%), este último clasificado en carcinoma escamoso, adenocarcinoma, carcinoma bronquiolo-alveolar y carcinoma de células grandes.
ETIOLOGÍA – EPIDEMIOLOGÍA – FISIOPATOLOGÍA:
Alrededor del 90% de los cánceres pulmonares son causados por el tabaco, ya sea activa o pasivamente. A nivel mundial, el cáncer pulmonar es la primera causa de muerte por cáncer, aunque es el segundo en incidencia en hombres y el cuarto en mujeres, y en Chile es la tercero más frecuente en hombres y cuarto en mujeres. Se presenta con mayor frecuencia en mayores de 45 años y el promedio de edad al diagnóstico es 71 años, sin embargo, cada día hay pacientes más jóvenes con cánceres más agresivos. Se considera una epidemia.
El riesgo para un ex fumador disminuye al 50% en 5 años de abstención, y al 25% en 10 años, persistiendo siempre levemente más elevado que la población no fumadora. Por lo anterior, el método más efectivo para disminuir el número de nuevos casos es evitar que los no fumadores adquieran la adicción, y procurar que los fumadores abandonen el mal hábito lo más pronto posible.
Los parientes en primer grado de un enfermo con cáncer pulmonar tienen un riesgo 2.4 veces mayor de desarrollar neoplasias. La sobrevida global en países desarrollados no supera el 15% a 5 años. La Cirugía es el único tratamiento definitivo, pero sólo el 16-17% de los pacientes se presentan al diagnóstico en etapas quirúrgicas con posibilidad de curación. El 52% de los pacientes tiene metástasis al diagnóstico (etapa IV), lo que se traduce en un 3.6% de sobrevida a 5 años. Las metástasis más frecuentes son el pulmón, mediastino, suprarrenales, hueso, cerebro e hígado.
La frecuencia de los distintos tipos de cáncer es: adenocarcinoma 38% (incluido el carcinoma bronquiolo-alveolar), células escamosas 20%, células grandes 5%, células pequeñas 13%, otros no células pequeñas no clasificables 18%, y otros 6%. Los cánceres escamosos y de células pequeñas suelen comprometer más frecuentemente las vías aéreas centrales.
Para la etapificación se utiliza el sistema TNM en su 8va edición (2017), que realiza varios cambios en relación a la 7ma edición (2010).
DIAGNÓSTICO:
La clínica se caracteriza por tos (aparición o cambio de patrón), hemoptisis (leve a moderada) y disnea. Puede acompañarse de derrame pleural paraneoplásico. Un tumor mayor puede ocasionar obstrucción, y con ello, causar infecciones (neumonías) a repetición. Si se ubica en las cúpulas pulmonares, puede generar síndrome de Claude Bernard Horner. En casos raros y avanzados, pueden manifestarse como síndrome de vena cava superior. Los síndromes paraneoplásicos son más frecuentes en carcinomas de células pequeñas.
El carcinoma de células no pequeñas no manifiesta síntomas hasta que está avanzado, donde aparecen tos, hemoptisis y dolor pleurítico. También puede manifestarse como metástasis extratorácicas (hígado, hueso, cerebro), o como algún síndrome paraneoplásico (hipercalcemia, síndrome de Cushing, alteraciones de la coagulación). Lo más frecuente es diagnóstico incidental en una radiografía de tórax o en estudio extrapulmonar.
El examen físico puede ser normal o dar manifestaciones de un cáncer avanzado, como baja de peso e hipocratismo digital. Si hay sospecha clínica corresponde realizar un TAC de tórax. La radiografía puede mostrar falsos negativos en lesiones pequeñas, pero sirve para evidenciar grandes masas o compromiso de la pleura o del mediastino. Si existen lesiones sugerentes, se debe derivar a un especialista.
La detección precoz está recomendada pero aún no es parte de guías, en fumadores de IPA mayor a 30 entre 55 y 74 años con TAC de tórax sin contraste, según lo demostró el estudio NLST (NEJM 2011), y disminuye mortalidad al comparar con la radiografía.
TRATAMIENTO:
La evaluación inicial requiere diferenciar si el cáncer es o no de células pequeñas, establecer el estadio de enfermedad según TNM (el factor pronóstico más importante), y ver el estado general del paciente.
Para pacientes con cáncer de no células pequeñas, el tratamiento depende del estadio de la enfermedad. En etapas iniciales el tratamiento de preferencia es cirugía, reservando la quimioterapia para tumores de mayor extensión intratorácica. En etapas avanzadas, el tratamiento generalmente es paliativo.
En el cáncer de células pequeñas, el principal tratamiento es la quimioterapia, ya que en la mayoría de los casos está diseminado al momento del diagnóstico. Cuando se detecta en etapa temprana, se usa radioterapia combinada a quimioterapia, pues esta adición ha mostrado un aumento de la sobrevida.
Hoy en el mundo es de vital importancia la presencia de mutaciones susceptibles de terapias individualizadas que pueden mejorar la calidad de vida y sobrevida de algunos pacientes, por ejemplo, mutación EGFR en adenocarcinomas, ALK-EML4, presencia de Kras, ERCC1, etc. Es considerado una conducta estándar en el mundo buscar EGFR en los adenocarcinomas (principalmente en no fumadores, mujeres con ascendencia asiática).
Aún en etapas avanzadas, los pacientes con cáncer de pulmón debieran recibir tratamiento, pues mejora su calidad de vida y en algunos casos puede prolongar la sobrevida.
SEGUIMIENTO:
Por parte del especialista.
BIBLIOGRAFÍA:
1. David E Midthun, MD (2017), Overview of the risk factors, pathology, and clinical manifestations of lung cancer. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-risk-factors-pathology-and-clinical-manifestations-of-lung-cancer?source=search_result&search=cancer%20bronquial&selectedTitle=1~150#topicContent
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3. Karl W Thomas, MDMichael K Gould, MD, MS (2017), Tumor, node, metastasis (TNM) staging system for non-small cell lung cancer. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/tumor-node-metastasis-tnm-staging-system-for-non-small-cell-lung-cancer?source=see_link#topicContent
