Asfixia por Inmersión

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Completo Seguimiento Completo.

Aspectos esenciales

• Urgencia médica, causa de muerte y de secuelas en sobrevivientes
• 3°causa muerte en Chile en edad pediátrica.
• Manejo busca salvar la vida y evitar lesión anoxo-isquémica, son fundamentales la respiración y la reanimación inmediata.
• Manejo adecuado en la escena (RCP modificado) y en el hospital (establecer medidas tempranas esenciales).
• Énfasis en la prevención.

Caso clínico tipo

Niño de 3 años, juega al borde de una piscina, sin supervisión y/o sin medidas de protección. Se sumerge en el agua y se mantiene durante 5 min, cuando sus cuidadores se percatan y le extraen del agua inconsciente.

Definición

Urgencia médica por sumersión o inmersión en un medio acuoso lo suficientemente serio para provocar insuficiencia respiratoria con requerimientos de soporte vital en el lugar del suceso y transporte a un servicio de emergencia médico para evaluación y tratamiento.

Ahogamiento según la OMS es el «proceso que causa insuficiencia respiratoria primaria por inmersión en un medio líquido”, y puede llevar a la muerte durante el accidente o durante las 24 horas siguientes. Algunos autores hablan de semiahogamiento cuando persona afectada sobrevive, aunque sea temporalmente. La sobrevida, dependiendo del grado de compromiso, puede ser con fallas cardiovasculares, renales y neurológicas a corto, mediano y largo plazo.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Es la tercera causa más común de muerte accidental en EEUU, siendo la 2da causa de muerte no intencional entre 1-4 años. En Chile es la tercera causa de muerte en edad pediátrica. La mayoría se da en agua fresca:

En adultos es más frecuente entre 15 y 24 años asociado a conductas de riesgo, como consumo de alcohol y/o drogas.

Patologías con mayor riesgo son la epilepsia y el síndrome de QT prolongado. El mayor grupo de riesgo lo constituyen lactantes, menores de 4 años y adolescentes. En los menores de 1 año lo más frecuente es que se produzca en la bañera.

La asfixia por ahogamiento casi siempre proviene de la aspiración del líquido (90%, “ahogamiento húmedo o azul”), pero puede ser por espasmo laríngeo (10%, “ahogamiento seco o blanco”) y lleva a hipoxemia, hipercapnia, hipotermia y acidemia, los que provocan paro cardiorrespiratorio daño cerebral y muerte cerebral. El cuadro se inicia con una reacción de pánico, que lleva a la pérdida del patrón respiratorio normal, una lucha secundaria, aspiración de pequeña cantidad de agua, que desencadena una hiperventilación seguida de apnea involuntaria.  Se estima que el daño cerebral ocurre entre 5 a 10 minutos de producida la asfixia. Una forma especial, menos estudiada, es la asfixia por inmersión en nieve, en la que se estima que el daño cerebral demora más tiempo en establecerse.

Diagnóstico

1. Evaluación en sitio de accidente: la presentación en contexto (el escenario) debe dirigirse inmediatamente al diagnóstico precoz de paro cardiorrespiratorio (paciente no responde, no ventila o lo hace en forma inadecuada). La seguridad del rescatista es fundamental, en especial cuando se intenta un rescate acuático, que a menudo requiere de entrenamiento y equipo especiales.

En caso de no haber paro, se pueden encontrar manifestaciones de diferentes niveles de compromiso y gravedad:

• Angustia, alteraciones de conciencia, convulsiones, dificultad respiratoria (tos, disnea, apremio respiratorio, tiraje), trismus. Alteraciones del pulso (bradi o taquiarritmias) y de la presión arterial (hipotensión, hipertensión). Palidez, cianosis. Hipotermia. Esta última es importante de considerar, puesto que cuando se presenta, se recomienda mantener medidas de reanimación y de apoyo vital básico hasta lograr, al menos, los 32°C incluso en los pacientes aparentemente perdidos.
• Pueden producirse un Edema Pulmonar Agudo (disnea, apremio respiratorio, broncorrea espumosa y rojiza)
• Se recomienda considerar trauma y lesión cefálica o cervical.

Ocasionalmente, el paciente aparentemente con poco compromiso presenta complicaciones en las siguientes horas, por lo que se recomienda siempre observación estricta.

Se deben consignar antecedentes de condiciones basales y de morbilidades previas.

2. Evaluación en Urgencia/ Hospitalización: Dependiendo del nivel de daño, considerar Gasometría arterial (hipoxemia, acidemia, hipercapnia), Lactato sanguíneo, Hemograma, Perfil Bioquímico, Función renal y Electrolitos, Pruebas hepáticas, Pruebas de Coagulación, Electrocardiograma, Radiografías de tórax y de columna cervical. Según contexto, análisis toxicológico (alcohol, drogas). En pacientes hospitalizados graves, se suele requerir imágenes de cerebro (TC, RM) y electroencefalograma.

En caso de no haber paro, se pueden encontrar manifestaciones de diferentes niveles de compromiso y gravedad:

• Angustia, alteraciones de conciencia, convulsiones, dificultad respiratoria (tos, disnea, apremio respiratorio, tiraje), trismus. Alteraciones del pulso (bradi o taquiarritmias) y de la presión arterial (hipotensión, hipertensión). Palidez, cianosis. Hipotermia. Esta última es importante de considerar, puesto que cuando se presenta, se recomienda mantener medidas de reanimación y de apoyo vital básico hasta lograr, al menos, los 32°C incluso en los pacientes aparentemente perdidos.
• Pueden producirse un Edema Pulmonar Agudo (disnea, apremio respiratorio, broncorrea espumosa y rojiza)
• Se recomienda considerar trauma y lesión cefálica o cervical.

Ocasionalmente, el paciente aparentemente con poco compromiso presenta complicaciones en las siguientes horas, por lo que se recomienda siempre observación estricta.

Se deben consignar antecedentes de condiciones basales y de morbilidades previas.

Tratamiento

Objetivo: Evitar lesión anoxo-isquémica cerebral.

• En la escena: Realizar ABC modificado para trauma (manejo de la columna cervical y otros). Manejo del PCR si corresponde. Manejo del enfriamiento (hipotermia): retirar ropa mojada y secar. No se recomienda realizar maniobras para expulsar agua del estómago durante el traslado y periodo prehospitalario, por mayor riesgo de aspiración. trasladar a hospital y reanimar hasta normotermia.
• Manejo hospitalario: Atención especializada que debe considerar soporte vital avanzado. Puede incluir: Oxígenoterapia, Intubación endotraqueal, Ventilación mecánica; Monitorización eléctrica cardíaca, temperatura central, y hemodinámica invasiva (vía venosa central, línea arterial). Manejo de la temperatura (en paciente inconsciente: métodos externos hasta bypass extracorpóreo); del edema pulmonar; de las arritmias y del estado hemodinámico; de la homeostasis y función renal; del edema cerebral y de convulsiones. Considerar antibióticos ante sospecha de neumonia por aspiración.

Seguimiento

Presenta entre un 30-50% de mortalidad global.  Un 10% sobrevive con daño neurológico severo (tetraplejia, estado vegetativo persistente).

Los esfuerzos deben ir principalmente a la educación y prevención primaria:

1. En menores de 4 años: Supervisión por adulto. Evitar exposición a reservoreos de agua (incluye tinas o bañeras, cubos o baldes). Protecciones o barreras adecuadas en piscinas, fuentes. Instrucción en RCP a cuidadores. No se ha demostrado utilidad de clases de natación.
2. En mayores de 4 años: Supervisión por adulto. Clases de natación. Normas de seguridad en piscinas. Supervisión del consumo de de alcohol y drogas. Medidas de seguridad específicas en deportes acuáticos. Entrenamiento en RCP.

El pronóstico se relaciona con la edad del paciente, el tiempo de inmersión, la rapidez y calidad de las medidas de reanimación rápidas y traslado a centro de salud. 

Referencias:

Manual de Medicina y Cirugía CTO 1era edición Chile  Neumología y Cirugía Torácica, Situaciones de urgencia clínica

Nemer, J. A., & Juarez, M. A. (2023). Ahogamiento. En Diagnóstico clínico y tratamiento 2023 (Capítulo 37-09). Lange McGraw-Hill.

Schmidt, A. C., Sempsrott, J. R., Hawkins, S. C., Arastu, A. S., Cushing, T. A., & Auerbach, P. S. (2019). Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Treatment and Prevention of Drowning: 2019 Update. Wilderness & Environmental Medicine, 30(4S), S70-S86.  doi: 10.1016/j.wem.2019.06.007. Epub 2019 Oct 25. PMID: 31668915.