Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.
Aspectos esenciales
- Accidente frecuente en infancia, principalmente en menores de 4 años.
- Cuidado especial con aspiración y obstrucción con cuerpos extraños e origen vegetal.
- Triada clásica: tos, ruidos respiratorios (sibilancias, roncus, estridor) e incapacidad para hablar o respirar.
- No se recomienda introducir a ciegas los dedos en vía aérea para extraer cuerpo extraño.
Caso clínico tipo
Niño de 3 años jugando en el jardín, presenta de forma súbita tos y sibilancias. Llevado a servicio de urgencias, se constatan sibilancias y abolición del murmullo pulmonar a derecha. La localización es bronquial.
Definición
Ingreso en la vía aérea de un cuerpo sólido, provocando una obstrucción al flujo aéreo. Dependiendo de la magnitud de la hipoventilación, se produce insuficiencia respiratoria.
Etiología – epidemiología – fisiopatología
Es uno de los accidentes más frecuentes de la infancia (4%). Representa el 0,07%-0,35%, siendo responsable de un elevado número de muertes (100/año).
Más frecuente en niños que niñas (2:1), entre los 12 meses y los 3 años de vida. Mayor mortalidad en menores de 1 año. Suele ser un accidente, y el cuerpo extraño puede ser un alimento (comida o dulces), juguetes u objetos pequeños, elementos industriales o de construcción (polvo, partículas químicas o fragmentos de materiales en el ambiente laboral). En la inhalación de sustancias vegetales (por ejemplo, maní, nuez, maíz, trozo de brócoli, coliflor o lechuga), el poder hidrofílico del cuerpo extraño en este caso hace que su volumen aumente e irrite la mucosa de la vía aérea, con lo que aumenta la oclusión.
Productos pequeños pueden fragmentarse emigrando hacia tractos bronquiales distales que hacen difícil su extracción. La mayor parte de los objetos aspirados son capaces de cambiar de posición con la consiguiente alteración de los signos físicos que desencadenan.
Fisiopatológicamente, se describe dos tipos de fenómenos:
- Obstrucción valvular unidireccional: Durante la inspiración, el bronquio se dilata y el aire puede pasar a distal. Durante la espiración, en cambio, la broncoconstricción impide la espiración. Esto provoca atrapamiento aéreo a distal (unilateral o local). Es el tipo más frecuente.
- Obstrucción valvular por obturación: Hay obstrucción bronquial completa, y se detiene flujo aéreo localmente. El aire atrapado distalmente se reabsorbe, y se producen atelectasias.
Diagnóstico
1. Clínica: Suele estar el antecedentes de exposición o contexto para la aspiración del cuerpo extraño. generalmente, se presenta en forma súbita, con tos y molestias de vía aérea alta. En casos graves (obstrucción de laringe o tráquea extratorácica), hay manifestaciones de sofocación, cianosis, compromiso de conciencia y PCR. En casos de pequeñas aspiraciones, con cuerpo extraño localizado en forma distal en vía aérea, puede haber un periodo de pocas o ninguna molestia, de días a meses, seguido de desarrollo de neumonia, atelectasia, bronquiectasias, abscesos o zonas de hiperinsuflación.
Considerar aspiración de cuerpo extraño a vía aérea en paciente con tríada de de tos, ruidos respiratorios (sibilancias, roncus, estridor) e incapacidad para hablar o respirar. Hay manifestaciones sugerentes según ubicación del cuerpo extraño:
- Supraglótica: tos, disnea, dificultad para la deglución, sialorrea y cambios de voz.
- Laringe o tráquea extratorácica: si obstrucción es completa, asfixia aguda y, eventualmente, PCR. Si es parcial, estridor (cornaje) y tiraje, afonía, tos «croupal», odinofagia, hemoptisis, sibilancias y disnea.
- Tráquea intratorácica: Tos y sibilancias espiratorias.
- Bronquial: Tos principalmente. Suele no asociarse con dificultad respiratoria. En ocasiones, sibilancias localizadas, audibles con fonendo. Puede haber asimetría en la auscultación del murmullo pulmonar en forma de hipoventilación localizada o como sibilancias asimétricas.
2. Imágenes: Practicar Radiografía lateral de cuello si se sospecha cuerpo extraño laríngeo o traqueal y/o Radiografía de tórax en inspiración y espiración forzada. Si persiste sospecha clínica y la Radiografía no es clara, se puede recurrir a la Tomografía Computarizada o la Fibrobroncoscopia exploradora que, además, puede ser terapéutica.
Tratamiento
En obstrucción incompleta de la vía aérea: Si el paciente está estable y tiene respiración efectiva, administrar oxígeno y mantener al paciente en posición cómoda, animándole a seguir tosiendo. la laringoscopía y el manejo de la vía aérea superior pueden ser necesarios en caso de urgencia, por manos expertas. La broncoscopía rígida bajo anestesia general, y según lel caso, las fibrobroncoscopía, pueden ser la vía de extracción de cuerpo extraño.
No se recomienda la exploración digital a ciegas de la vía aérea, puesto que se puede desplazar el cuerpo extraño a la laringe convirtiendo una obstrucción parcial en completa, provocar más daño a mucosas, o inducir un reflejo vagal. Si hay un cuerpo extraño visible, se puede extraer con pinzas.
En caso de una situación de emergencia, es importanterealizar maniobras de desobstrucción de la vía aérea, como la maniobra de Heimlich en adultos o la maniobra de golpes en la espalda en niños, para ayudar a desalojar el objeto extraño.
La maniobra de Heimlich no estáindicada en obstrucción incompleta de la vía aérea.
Seguimiento
- Sin diagnóstico precoz, pueden originarse complicaciones a mediano y largo plazo: Estenosis bronquiales, broncoespasmo recidivante, atelectasias persistentes, neumonías recidivantes.
- Evaluar complicaciones post broncoscopía: obstrucción persistente o total de la vía aérea, atelectasia, neumonía, , etc.
Referencias:
https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/cuerpo_ext_via_aerea.pdf
Manual de Medicina y Cirugía CTO 1era edición Chile Neumología y Cirugía Torácica, Situaciones de urgencia clínica
