Infección por VIH

Aspectos esenciales

• El VIH afecta principalmente a hombres que tienen sexo con hombres, trangénero y personas del comercio sexual.
• El SIDA es la fase avanzada de la enfermedad, caracterizada principalmente por la candidiasis oral.
• Se recomienda iniciar terapia antirretroviral (TAR) lo más pronto posible después del diagnóstico, sin importar el recuento de linfocitos T CD4.
• Como medida preventiva, se debe ofrecer la profilaxis pre exposición (PrEP) a parejas sexuales seronegativas.
• Chile se comprometió a alcanzar las metas del 95-95-95-95 de la OMS para 2030, asegurando diagnóstico, tratamiento, supresión virológica y calidad de vida.

Caso clínico tipo

Un varón de 30 años consulta por diarrea de 6 semanas, con fiebre intermitente y pérdida significativa de peso. Al examen físico, presenta signos de deshidratación y placas blanquecinas en la boca.

Virología e historia natural de la enfermedad

El VIH pertenece a la familia retroviridae, con dos subtipos principales (VIH-1 y VIH-2). En Chile, el VIH-1 B es el más frecuente. La infección por VIH se caracteriza por el deterioro progresivo del sistema inmunitario, afectando principalmente los linfocitos T CD4 y macrófagos. Durante la infección inicial, hay una alta replicación viral que facilita la propagación si no se diagnostica. Posteriormente, la carga viral aumenta, causando una disminución de los linfocitos T CD4 y permitiendo la aparición de diversas infecciones y neoplasias, culminando en la muerte sin tratamiento.

Epidemiología mundial

En 2022, se estimaba que 39 millones de personas vivían con VIH (PVVIH) en todo el mundo, con 2.2 millones en América Latina y más de 40 millones habían fallecido por enfermedades relacionadas con el SIDA desde el inicio de la epidemia. Se reportaron 630,000 muertes globales por VIH en 2022, con un 15% ocurriendo en niños, aunque son una minoría entre los infectados, debido al acceso limitado a diagnóstico y tratamiento.
Hubo una reducción del 59% en nuevas infecciones por VIH desde 1996 a nivel mundial, pero en América Latina se incrementaron en un 8% desde 2010. La infección se concentra principalmente entre hombres que tienen sexo con hombres (HSH), a diferencia de África, donde afecta a hombres y mujeres casi por igual. En 2021, el 93% de las nuevas infecciones en América Latina ocurrieron en poblaciones clave y sus parejas.
Hacia finales de 2022, aproximadamente el 76% de las PVVIH a nivel mundial y el 72% en América Latina estaban recibiendo terapia antirretroviral (TAR), siendo la terapia triple o dual la recomendación principal como tratamiento de primera línea.

Epidemiología en Chile

Desde los primeros casos de SIDA notificados en 1984, Chile registró 83,000 PVVIH en 2022, con un 84% siendo hombres. Se observó un aumento de casos anuales entre 2013 y 2018, seguido de una estabilización y luego disminución durante la pandemia de COVID-19. Sin embargo, en 2022 se registró un nuevo aumento asociado a un incremento en diagnósticos tardíos y al incremento significativo de casos diagnosticados en población inmigrante. La más alta tasa de infección es en el norte del país.
La principal vía de transmisión en Chile es sexual, con un alto porcentaje de transmisión homosexual y un bajo uso de preservativos. Se detectaron 492 casos pediátricos y 36 casos de transmisión vertical entre 2016 y 2021, alcanzando las metas de la OMS en este aspecto.
Para el año 2022, el 74% de las PVVIH en Chile recibían TAR, con un 90% logrando una carga viral indetectable utilizando esquemas de medicamentos de primera línea recomendados internacionalmente.

Cuadro clínico

La primoinfección por VIH se manifiesta como el Síndrome Retroviral Agudo, que ocurre entre 5 y 29 días después del contagio. Hasta el 90% de las personas presenta este síndrome, que comúnmente se manifiesta como un cuadro gripal o similar a mononucleosis infecciosa. Los síntomas más frecuentes incluyen fiebre, cansancio, malestar general, artralgias, cefalea, rash, sudoración nocturna, entre otros.
Posteriormente, se entra en una fase de infección latente, progresiva y con pocos síntomas evidentes, aunque pueden persistir linfoadenopatías. A medida que el sistema inmunitario se debilita, aparecen infecciones oportunistas y neoplasias.
La clasificación clínica CDC 1993 divide la enfermedad en tres etapas:

• Etapa A: Infección asintomática, síndrome retroviral agudo, o linfadenopatías generalizadas persistentes.
• Etapa B: Incluye diversas condiciones como candidiasis, síndrome diarreico agudo, baja de peso, herpes zóster recurrente, entre otros.
• Etapa C (SIDA): Incluye infecciones y neoplasias definitorias de SIDA como tuberculosis, neumonía por Pneumocystis jirovecii, y ciertos tipos de cáncer.

Diagnóstico

Se recomienda realizar tamizaje a todo adulto que consulte en servicios de salud para un diagnóstico precoz. Se utilizan pruebas como ELISA de 4º generación que detecta antígenos virales y anticuerpos. Si es reactivo, se confirma en el Instituto de Salud Pública de Chile con técnicas serológicas y moleculares.
El diagnóstico inicial incluye una serie de exámenes como hemograma, pruebas hepáticas, perfil lipídico, serologías virus hepatitis, VDRL y otros para identificar coinfecciones y contraindicaciones al tratamiento.

Tratamiento

Todas las personas con VIH deben iniciar terapia antirretroviral (TAR) lo antes posible. Se recomienda iniciar tratamiento inmediato en casos con recuento de CD4 menor a 100 células/mm3 y diferirlo temporalmente en presencia de ciertas infecciones oportunistas (del sistema nervioso central y tuberculosis).
Se indica profilaxis para Pneumocystis jirovecii en casos con recuento de CD4 menor a 200 células/mm3. Además, se administra una serie de vacunas recomendadas.

Prevención farmacológica de la transmisión del VIH

Existen estrategias como la profilaxis pre exposición (PrEP) y la profilaxis post exposición (PEP) para prevenir la transmisión del VIH. La PrEP consiste en la toma diaria o “a demanad” de dos fármacos antirretrovirales, mientras que en la PEP se administran tres fármacos activos contra VIH tras una exposición de riesgo y debe iniciarse lo más precoz posible dentro de las 72 horas posteriores.

Bibliografía

• Situación epidemiológica de VIH a nivel global y nacional: Puesta al día. Rev Chilena Infectol 2024; 41 (2): 248-258
• Orientaciones para el manejo ambulatorio de adultos que viven con VIH en Chile. Rev Chilena Infectol 2024; 41(2):259-81
• Guía de Práctica Clínica Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida VIH/SIDA 2017. http://diprece.minsal.cl/le-informamos/auge/acceso-guias-clinicas/guias-clinicas-desarrolladas- utilizando-manual-metodologico/
• Profilaxis Pre-exposición (PrEP) para población general. SOCHINF 2023.
• Orientaciones técnicas 2019: Profilaxis pre exposición (PrEP) a la infección por VIH. DIPRECE, MINSAL
• Acerca de la PEP, profilaxis post exposición. https://www.cdc.gov/hiv/spanish/basics/pep/about-pep.html