Aspectos esenciales
- Las reacciones de hipersensibilidad (RH) a fármacos corresponden a reacciones adversas a fármacos (RAM) tipo B.
- Las RH- tipo 1 son las que aparecen desde pocos minutos hasta 6 hrs post exposición al fármaco. Ej urticaria, angioedema, anafilaxia.
- Las reacciones retardadas ocurren posterior a las 6 hrs. Ej exantema maculopapular, erupción fija, reaccciones cutáneas adversas severas (SCARs)
- El exantema maculopapular y la urticaria son las RH a drogas más frecuentes.
Caso clínico tipo
Paciente de 20 años, con historia de uso previo de amoxicilina, se le indicó nuevamente tratamiento con amoxicilina por faringitis estreptocócica y al tercer día, desarrolla exantema morbiliforme, simétrico, muy pruriginoso.
Definición
RAM: Respuesta no deseada y usualmente inesperada, secundaria al uso de un fármaco utilizado en dosis recomendadas, independiente del propósito terapéutico, diagnóstico o profiláctico de su utilización.
RAM tipo A: más comunes (80% de las reacciones), son predecibles, dosis dependiente, relacionadas con el mecanismo de acción del fármaco. Ej sobredosis, intoxicación, interacciones, efectos secundarios.
RAM tipo B: menos frecuentes (20%), impredecibles, idiosincráticas y dosis independiente. Ej: intolerancias e hipersensibilidad.
Las reacciones de hipersensibilidad requieren una exposición previa para desarrollar la sensibilización, lo que dura aproximadamente 2 a 3 semanas. Ante la reexposición a cualquier dosis del medicamento se desarrolla la respuesta, que puede ser muy rápida (minutos a horas) en el caso de las tipo 1 o inmediatas, o demorar un par de días en las retardadas.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Se pueden desencadenar por activación del sistema inmune o por mecanismos no inmunológicos, siendo estas últimas dosis dependiente.
Tipos de Reacciones Inmunológicas:
- Tipo I o IgE mediada o Hipersensibilidad inmediata: urticaria, angioedema, anafilaxia.
- Tipo II o por anticuerpos: citopenias por fármacos.
- Tipo III o por complejos inmunes: vasculitis, enfermedad del suero, neumonitis por hipersensibilidad inicial.
- Tipo IV (celular: TH1, TH2 o TH17) o retardada: Exantemas, dermatitis de contacto alérgica, erupción fija por drogas, DRESS, Síndrome Steven Johnson, Necrolisis epidermotóxica, Pustulosis exantemática aguda (AGEP)
- Tipo VII: respuesta celular y/o inflamatoria directa a sustancias químicas. Son ejemplos la enfermedad respiratoria exacerbada por AINES (EREA), degranulación de mastocitos tras unión a receptores epecíficos sobre su superficie como el MRGPRX2 de quinolonas y bloqueadores neuromusculares o con opioides y medios de contraste.
Los fármacos implicados son muy variables, destacando aquellos más indicados y de uso libre, como son los antibióticos (42%), AINEs (27%), anticonvulsivantes y antidepresivos (10%).
Este tipo de reacciones es responsable del 6.5% de los ingresos hospitalarios y puede afectar hasta 20% de los pacientes hospitalizados y hasta 40% de los pacientes ambulatorios, lo que se asocia a mayores costos de salud por uso de tratamientos alternativos que pueden ser de mayor valor, menos efectivos y de compleja administración.
Factores de riesgo: Sexo femenino, atopía personal y familiar, historia previa de reacción alérgica a fármacos, exposición recurrente a drogas, factores genéticos (ej. HLA).
Cuadros clínicos de HS retardada
Rash maculopapular: RAM más frecuente. Erupción máculo-papular eritematosa, pruriginosa, con tendencia a confluir, de inicio en cabeza, cuello y tronco que luego se extiende hacia las extremidades de forma simétrica. Más frecuente con betalactámicos, AINEs, sulfamidas, antiepilépticos. Si se acompaña de fiebre y compromiso de órganos internos, se conoce como Síndrome de Hipersensibilidad a Drogas, lo que requiere evaluación con exámenes de laboratorio.
Erupción Medicamentosa Fija: Una o varias placas eritemato-violácea y/o vesículas que aparecen más frecuentemente en cara, manos y mucosas oral o genital, asociadas a sensación urente. Dejan hiperpigmentación residual. Cada vez que se administra el medicamento reaparece la lesión en la misma localización. Por AINEs, sulfamidas y anticonceptivos han sido implicados.
Pustulosis exantemática aguda generalizada (AGEP): poco frecuente, pústulas estériles no foliculares en cara y tronco que se extienden a las extremidades y que provocan posteriormente una descamación generalizada, no suele acompañarse de compromiso sistémico. Se ha asociado al uso de antibióticos como betalactámicos y macrólidos.
Eritema multiforme (EM): erupción cutánea que característicamente tiene forma de “diana” de centro oscuro, anillo pálido y halo eritematoso y se puede presentar con grados variables de severidad. El EM menor compromete habitualmente piel de extremidades, puede ser pruriginoso y suele ser infeccioso. El EM mayor tiene compromiso cutáneo más extenso y doloroso y compromete mucosas.
Síndrome de Steven Johnson (SJS) y necrolisis epidermotóxica (NET): ambos cuadro representan el espectro de la misma enfermedad, diferenciándose en que el segundo tiene más extensión y severidad (10% de superficie corporal vs 30%). Comienza como erupción maculo eritematosa y/o purpúrica, que progresa a vesículas/bulas, con compromiso de mucosas y asociación a síntomas sistémicos como fiebre. Se ha asociado a AINE, antibióticos, anticonvulsivantes e infecciones virales
DRESS (Drug rash with eosinophilia and systemic symptoms: Es raro (1 en 1000 exposiciones fármacos), más frecuente en adultos y principalmente asociado a consumo de carbamazepina y alopurinol, facilitado por activación de infección herpética (VHS-6). 2-6 semanas post inicio del fármaco aparece el Rash cutáneo extenso, fiebre, alteraciones hematológicas (eosinophilia y linfocitosis atípica), compromiso de órganos (hígado, riñón, corazón, páncreas, etc).
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico más el antecedente de ingesta de algún fármaco. Una vez resuelta la reacción se puede proceder al estudio etiológico que incluye pruebas de laboratorio in vitro (ej IgE específica, test de transformación linfocitaria, test de activación de basófilos) e in vivo (prick test, intradermoreacción, test e parche, prueba de provocación).
Tratamiento
Suspender el o los medicamentos potencialmente responsables, sustituyéndolos por otros equivalentes, pero de estructura química diferente, si fuera necesario. El tratamiento es de soporte y sintomático, pudiendo ser necesario uso de lubricación cutánea, antihistamínicos o corticoides tópicos para controlar el prurito y/o corticoides sistémicos, inmunosupresores, medicamentos biológicos si las lesiones son extensas o el cuadro es grave. Si se sospechan reacciones graves con compromiso sistémico (ej. DRESS, o Steven Johnson – NET), se debe derivar a urgencias para estudio y manejo.
Seguimiento
Si el origen del cuadro fue una reacción de hipersensibilidad a medicamentos, los síntomas deberían remitir en 1 a 2 semanas después de la suspensión del fármaco, pero en cuadros sistémicos/graves, el manejo y seguimiento debe ser por especialista.
Bibliografía
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- Manual CTO de Dermatología 8ª edición. Grupo CTO
