Bocio

Aspectos esenciales

• Bocio es el aumento del tamaño de la tiroides.
• Patología tiroidea de mayor prevalencia en el mundo.
• Niveles de TSH es la prueba de laboratorio inicial.
• Alternativas de tratamiento son la supresión con tiroxina, cirugía y el radioyodo. 

Caso clínico tipo

A una mujer de 25 años, asintomática se le pesquisa un bocio difuso II de la clasificación OMS en un examen físico de rutina.

Definición 

Se denomina bocio al aumento de tamaño de la glándula tiroides, cuyo peso normal oscila entre 12 y 20 g. Este aumento de volumen puede asociarse a una función tiroidea normal (bocio no tóxico o simple), o bien, asociarse a una hiper o hipofunción tiroidea, y, en base a sus características morfológicas, se puede clasificar según su extensión en simétrico o asimétrico; según su estructura en difuso, uninodular o multinodular; o según su tamaño, según los siguientes estadios (OMS):

Epidemiología-Etiología-Fisiopatología

El bocio es la patología tiroidea de mayor prevalencia en el mundo. Hablamos de bocio endémico cuando su prevalencia en la población de 6 a 12 años es > 10%, y de bocio esporádico cuando es ≤ 10%. Se presenta con mayor frecuencia en el sexo femenino.

La causa más frecuente a nivel mundial el producido por deficiencia de yodo. Sin embargo, en países con complementación de yodo en la sal y otros productos alimentarios, como Chile, las principales causas son el Bocio multinodular, la tiroiditis crónica autoinmune (Tiroiditis de Hashimoto) y la Enfermedad de Graves, existiendo otras causas menos frecuentes, como otras tiroiditis, enfermedades infiltrativas, o tumores.

En su desarrollo participan factores tanto genéticos como ambientales. La causa más frecuente de bocio endémico es el déficit de yodo dietario, mientras que el bocio esporádico es generalmente idiopático. Su desarrollo es debido fundamentalmente a un aumento en la replicación de las células foliculares tiroideas, cuya etiopatogenia permanece aún sin esclarecer, sin embargo se considera a la TSH como el principal factor etiopatogénico. En la historia natural del bocio existe una tendencia natural al crecimiento, la multinodularidad y al desarrollo de autonomía funcional, pudiendo desarrollarse con el tiempo un hipertiroidismo subclínico o incluso clínico (bocio multinodular tóxico)

Diagnóstico

La evaluación clínica debe ir dirigida a determinar la causa subyacente, la existencia de síntomas de disfunción tiroídea y signos que sugieran sintomatología compresiva (disnea o estridor debido a compresión traqueal, voz ronca o bitonal por parálisis de cuerdas vocales secundaria compresión de nervio recurrente, disfagia, o signos de compresión de vasos subclavios, yugulares o vena cava superior) o tumoral (rápido crecimiento, consistencia dura en un bocio nodular o adenopatías). La exploración física debe valorar el tamaño de la glándula a través de la palpación y también evaluar la presencia de nódulos y adenopatías. Sin embargo, se debe recordar que la mayoría de los pacientes con bocio son asintomáticos.

En la evaluación funcional, la medición de TSH es la prueba de laboratorio inicial necesaria para la valoración de todo bocio, la que deberá complementarse con T4L o T4L y T3 en el caso de encontrarse elevada o suprimida, respectivamente.
La indicación de realizar ecografía tiroidea a todo paciente con bocio es controversial, sin embargo, se sugiere en caso de bocio no tóxico no relacionado a tiroiditis de Hashimoto o deficiencia de yodo, en vías de establecer su tamaño, morfología, el número y características individuales de los nódulos presentes y existencia de adenopatías. El estudio con otras técnicas imagenológicas o Punción por aspiración con aguja fina (PAAF) no está indicado en la evaluación inicial. Del mismo modo, a menos que exista la sospecha fundada de déficit de yodo como etiología, la evaluación de la ioduria no está indicada.

Tratamiento 

La finalidad de la terapia es corregir la disfunción tiroidea subyacente, si está presente, y disminuir el tamaño del bocio, en el caso de que éste vaya en crecimiento o produzca síntomas obstructivos. Para ello existen diversos métodos de tratamiento, cada uno con ventajas y desventajas, no habiendo consenso sobre el ideal tratamiento en el Bocio no tóxico. Por ello, la indicación de terapia debe ser llevada a cabo por el especialista. Las principales opciones son las siguientes:

• Terapia supresora con hormona tiroidea. Actualmente controvertida. Se realiza con el objeto de suprimir la secreción de TSH y así conseguir una reducción del tamaño del bocio o al menos evitar el futuro crecimiento del mismo. Cuando es usada debe ser mantenida por largo tiempo, y cualquier reducción del tamaño del bocio se pierde con su discontinuación. Se debe utilizar la menor dosis de Levotiroxina posible, no estando bien definidos los niveles óptimos de supresión de TSH. Si el bocio disminuye de tamaño o permanece estable, el tratamiento se deberá mantener indefinidamente.
• Tiroidectomía parcial o total: Es preferida en pacientes con síntomas compresivos, bocios cuyo crecimiento se mantenga a pesar del tratamiento médico o en quienes signifique un problema estético o este método sea de su preferencia, estando indicada además, en caso de presencia o sospecha de malignidad a la PAAF.
• Radioyodo (131I): Se considera una alternativa terapéutica a la cirugía en caso de Bocio no tóxico, ancianos, pacientes con alto riesgo quirúrgico o rechazo del procedimiento y bocios que recurren tras la tiroidectomía. Con ello se consiguen importantes reducciones en el volumen tiroideo y mejoría de la sintomatología compresiva.

Seguimiento

Debido a que la mayoría de los bocios son asintomáticos y crecen lentamente, nunca ocasionan ningún problema, por lo que no precisan tratamiento alguno. Sin embargo, debe realizarse monitorización periódica en busca de disfunción tiroidea, crecimiento continuo o sintomatología obstructiva. En estos pacientes se sugiere evaluar con examen físico y TSH anualmente. El seguimiento completo es llevado a cabo por especialista, por lo que en caso de pesquisar la presencia de bocio se indica su derivación.

Bibliografía

1. N. Hillman Gadea, C. Álvarez Escolá, C. Dassen. Bocio. Bocio difuso y multinodular normofuncionante. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario La Paz. Universidad Autónoma. Madrid.
2. Bocio. Hipo e hipertiroidismo. Guía de Actuación Clínica en A. P. José Vicente Herrero Ballester. Médico de Familia, CS Alcora
3. Muestra de preguntas Endocrinología EUNACOM, N° 351.