Definición
Emergencia endocrina, definida por aumento de calcio total en el plasma sobre 10,5 mg/dl o calcio ionizado >5 mg/dl.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
La concentración sérica de calcio normal va de 8.5 a 10.5 mg/dl, el 50 a 60% del calcio en la sangre está unido a proteínas del plasma (no filtra libremente) o forma complejos con citrato y fosfato. El calcio ionizado restante (libre) controla las acciones fisiológicas y filtra libremente por el riñón. Los mecanismos que mantienen la homeostasis del calcio son los hormonales (PTH y vitamina D) y los no hormonales (excreción renal y secreción intestina).
Clasificación de severidad hipercalcemia: Leve entre 10.5 y 12mg/dl, moderada entre 12 y 14 mg/dL y severa > 14mg/dL. Sin embargo, pacientes que cursan además con hipoalbuminemia, pueden tener la calcemia subvalorada. Por lo tanto, se debe usar la siguiente fórmula para corregir la calcemia:
Calcio libre= Calcemia total + 0,8 x [4-Albuminemia (g/dl)]
Para que se produzca una crisis hipercalcémica debe asociarse a hidratación insuficiente en pacientes no autovalentes o a alteración del mecanismo de la sed, lo que lleva a deshidratación, depleción de volumen lo que agrava la hipercalcemia.
La acidosis produce un aumento de la fracción del calcio ionizado. Más del 90% de los casos se deben a hiperparatiroidismo primario o enfermedades malignas. El cáncer es la causa más probable en un paciente hospitalizado y el HPTH primario en un paciente ambulatorio. Los tumores más frecuentes son: mama, pulmón y mieloma múltiple.
Causas de hipercalcemia aguda:
Dependientes de PTH: Hiperparatiroidismo primario.
Independiente de PTH: Cáncer (20%, tumores sólidos y hematológicos), exceso de vitamina D (ingesta, enfermedad granulomatosa como TBC).
Diagnóstico
En la historia: antecedente familiar de hipercalcemias, investigar uso o abuso en la ingesta de leche o antiácidos (ej. síndrome de álcali-leche), tiazidas, litio, o grandes dosis de vitamina A o D, presencia de dolor óseo (mieloma múltiple, enfermedad metastásica), o dolor abdominal (pancreatitis).
La sintomatología en agudo depende de la etiología y del grado de la hipercalcemia. Las manifestaciones más frecuentes son: anorexia, náuseas, vómitos, poliuria y polidipsia (diabetes insípida nefrogénica), depresión, cefalea, pérdida de memoria y disfunción cognitiva, fatiga muscular de predominio proximal, hiporreflexia (Ca >15 mg/dL), confusión hasta el coma, bradicardia, BAV de 1er grado.
La crisis hipercalcémica es una emergencia médica caracterizada por calcemia >15 mg/dL, deshidratación severa, insuficiencia renal y compromiso de conciencia progresiva (coma), arritmias del tipo de las bradiarritmias: bloqueos de rama, bloqueo auriculo-ventricular completo o paro cardiaco.
En el examen físico puede buscarse evidencia de neoplasias primarias (ej. pulmón, mama) o de queratopatía en banda de la córnea. Buscar hipertensión arterial, arritmias cardíacas y consignar el estado neurológico.
Laboratorio: niveles de calcio sérico, albúmina, fósforo, magnesio, electrolitos, BUN, creatinina, ECG buscando signos de hipercalcemia (acortamiento del intervalo QT) y arritmias.
Tratamiento
La indicación de tratamiento dependera tanto de los valores de calcio plasmático como también de la clínica del paciente, por ejemplo en pacientes con una hipercalcemia leve con concentraciones menores a 12 mg/dL no requeriran un tratamiento inmediato pero si la suspensión de factores agravantes como el uso de diuréticos tiazídicos o carbonato de litio, sumado a una hidratación importante a lo largo del día para prevenir Nefrolitiasis. Em el otro extremo tenemos pacientes con concentraciones mayores a 14 mg/dL que si requeriran un tratamiento mas agresivo debido a las posibles complicaciones.
Fundamentos del tratamiento:
1. Aumentar VEC, aumentar la excreción urinaria de calcio
2. Disminuir acción osteoclástica en el hueso
3. Disminuir absorción intestinal de calcio
4. Tratar la causa de hipercalcemia
Se indica:
Expansión de volumen: Solución de NaCl al 0,9% 200-300 ml/hora que luego se ajusta para mantener una diuresis de 100-150 ml/hora (precaución en ancianos y cardiópatas).
Suspender fármacos que aumenten la calcemia, como digitálicos, diuréticos tiazídicos, vitamina D u otro.
Calcitonina 4 UI/kg, con control de electrolitos posterior para definir nuevo uso de dosis de calcitonina cada 6 o 12 horas.
Ácido zoledrónico 4 mg ev a pasar sobre 15 minutos.
No se recomienda el uso de diuréticos de asa en ausencia de falla renal o cardíaca.
Glucocorticoides (en caso de cánceres hematológicos, sarcoidosis, intoxicación por Vitamina D, no en hiperparatiroidismo primario): Se usa Hidrocortisona 100 mg EV c/8 horas.
Hemodiálisis: en casos graves extremos con tratamiento etiológico siempre. Caso de arritmia ventricular, IRA, falla de medidas anteriores, calcemia entre 18 y 20 mg/dL y/o síntomas neurológicos.
Seguimiento
Derivar.
Bibliografía:
