Nivel de manejo por médico general: Diagnóstico Sospecha. Tratamiento Inicial. Seguimiento Completo.
Aspectos esenciales
- El síndrome DRESS se caracteriza por fiebre, exantema, adenopatías, alteraciones hematológicas y compromiso de órganos internos.
- La medida más importante es la descontinuación del uso del fármaco.
Caso clínico tipo
Paciente de 15 años, sexo femenino con reciente diagnóstico de epilepsia, comienza tratamiento con carbamezepina hace 2 semanas. Consulta por cuadro de 2 días de evolución de CEG, adenopatías y fiebre hasta 39ªC, al día siguiente se agrega rash cutáneo macular eritematoso.
Definición
Drug Rash with Eosinofilia and Sistemic Symptoms (DRESS) es una reacción rara adversa severa a drogas. La cual se caracteriza por exantema, anormalidades hematológicas como eosinofilia y linfocitosis atípica, linfoadenopatías, y puede afectar riñón, hígado y pulmón.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Las reacciones cutáneas por fármacos, presentan una variedad de formas clínicas, de mecanismos, con posible compromiso interno y un espectro de severidad de leve a fatal. Tiene una incidencia de 0.9/100.000 habitantes, afecta aproximadamente al 2,2% de los pacientes hospitalizados que reciben algún tipo de tratamiento sistémico, y a 1-5/10.000 pacientes expuestos a anticonvulsivantes.
De todos los fármacos, los que más frecuentemente se vinculan a farmacodermias son los antibióticos (41%), principalmente, derivados penicilínicos y sulfonamidas, los antiinflamatorios no esteroideos (11%) y los anticonvulsivantes (10%). Prácticamente, todas las lesiones cutáneas elementales pueden formar parte de erupciones producidas por fármacos. Dentro de las formas de presentación, el síndrome de hipersensibilidad a drogas o síndrome DRESS es una reacción rara y potencialmente fatal. Los anticonvulsivantes aromáticos (fenitoína, fenobarbital y carbamazepina) son los agentes más comúnmente involucrados en la etiopatogenia del síndrome DRESS. Se postulan mecanismos tóxicos de hipersensibilidad alérgica e inmunológicos (del tipo de enfermedad injerto versus huésped). Por ser una reacción idiosincrática ocurre generalmente a la primera exposición al fármaco.
Su patogenia sería secundaria a reactivación del HHV-6, el cual provoca una activación y proliferación de Linfocitos T CD4 y CD8, por lo cual corresponde a una respuesta por Hipersensibilidad tipo IV. EL HHV-6 se ha detectado en el 60% de los pacientes con DRESS.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la clínica, en el antecedente de la ingesta de algún fármaco sospechoso y en ciertos exámenes de laboratorio. Se realizará una biopsia cutánea solo si hay duda diagnóstica.
El cuadro suele desarrollarse entre la segunda semana y los tres meses de iniciada la terapéutica, dependiendo de la droga utilizada. Los criterios diagnósticos del DRESS, propuestos por Bocquet y col. son tres:
- Erupción cutánea: exantema maculo-papular morbiliforme, pruriginoso, de inicio en cara con edema facial; luego se extiende hacia caudal, tornándose infiltrado e indurado y posteriormente evoluciona a una dermatitis exfoliativa. Pueden haber pústulas foliculares, lesiones en dianas, púrpura, eritrodermia, descamación.
- Alteraciones hematológicas: eosinofilia ≥ 1.5 x 109/L o presencia de linfocitosis atípica.
- Compromiso sistémico: adenopatías ≥ 2cm de diámetro o hepatitis (transaminasas ≥ 2N), nefritis intersticial, neumonitis intersticial, carditis.
Algunos autores agregan la fiebre entre 39º-40ºC, como cuarto criterio diagnóstico, siendo el primer síntoma en la mayoría de los casos.
Tratamiento
La suspensión de la droga en etapas tempranas es esencial para evitar la progresión de los síntomas y es la medida más importante para la regresión de la enfermedad. No se debe intentar reintroducirla, ni siquiera a dosis mínimas. En paralelo se deben realizar medidas de soporte (balance hidroelectrolítico, monitorizar alteraciones hematológicas, hepáticas.). Los corticoesteroides tópicos son las drogas de primera línea para el tratamiento, en conjunto con emolientes. Si los síntomas son severos, se recomienda utilizar prednisona en dosis de 1-2 mg/kg/día.
Seguimiento
La recuperación se produce luego de discontinuar la droga pudiendo persistir los síntomas por semanas. Se prohíbe la re-exposición al fármaco en el paciente, y se recomienda la evitación en los familiares por tener, a su vez, mayor riesgo de DRESS. Los pacientes deben ser controlados periódicamente, prestando especial atención a la función tiroidea.
Bibliografía
-Roujeau JC. Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) (Accessed on February 14, 2017.). Disponible en Uptodate
– Manual CTO de Dermatología 8ª edición. Grupo CTO
