Diarrea Asociada a Antibióticos

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Completo Seguimiento Completo.

Aspectos esenciales.

• La aparición de diarrea asociada a la administración de antibióticos se presenta entre el 5% – 25% de los pacientes.
• Existen dos entidades: Asociada a Clostridium Difficile y la diarrea simple.
• La diarrea asociada a C. difficile tiene gran importancia, ya que presenta un amplio espectro de gravedad, pudiendo tener un curso complicado, con colectomía o muerte.
• Tratamiento: Terapia antibiótica con metronidazol o vancomicina según gravedad, existiendo potenciales recurrencias después del primer episodio.

Caso clínico tipo.

Paciente hospitalizado por Neumonía Adquirida en la Comunidad, ATS III al tercer día de tratamiento antibiótico presenta compromiso del estado general, fiebre y deposiciones líquidas.

Definición.

Diarrea que se produce durante o posterior al uso de antibióticos. Se separa en 2 grandes grupos: la diarrea simple por antibióticos (secundarias a una acción directa) y la producida por la toxina del Clostridium Difficile (DACD), que es un bacilo gram positivo anaerobio estricto, formador de esporas.

Etiología-epidemiología-fisiopatología.

La DACD es fundamentalmente una infección nosocomial y constituye la primera causa de diarrea que se presenta en el paciente hospitalizado. Su incidencia varía entre 0,6% y 2,1% del total de pacientes hospitalizados; con una letalidad de 1% a 5%. En general se considera como una infección asociada a la atención de salud (IAAS). Es inhabitual en pacientes ambulatorios, aunque su incidencia en este escenario ha ido en aumento.

Se ha detectado la presencia de C. Difficile en más del 25% de los pacientes adultos internados en un hospital general. Solo un tercio desarrolla diarrea y los otros son portadores asintomáticos. Todos ellos forman parte del reservorio del agente infeccioso.

Esta bacteria sobrevive en el ambiente hospitalario mediante esporas, las que pueden ser transmitidas fácilmente mediante el contacto del paciente infectado con otros pacientes. Se ha demostrado la presencia de esporas viables durante meses en baños, pisos, teléfonos, estetoscopios, etc. En el ambiente son resistentes a altas temperaturas, a la desecación y al alcohol. Productos en base a cloro y amonio cuaternario son capaces de destruir las esporas.

El uso de antibióticos es el principal factor de riesgo para desarrollar DACD. Los fármacos más frecuentemente asociados son amoxicilina, ampicilina, cefalosporinas, clindamicina y fluorquinolonas. Sin embargo, cualquier antibiótico es capaz de llevar a la aparición de DACD.

En condiciones normales C. difficile es mala competidora con otros microorganismos presentes en el colon lo cual impide su desarrollo; sin embargo, la disbacteriosis del colon producida por el uso de antibióticos permite la transformación de las esporas (resistentes a todos los antibióticos conocidos) en células vegetativas las cuales son capaces de alterar el epitelio colónico mediante la producción de toxinas (las cuales son responsables de las manifestaciones clínicas).

Diagnóstico.

Clínica: La DACD presenta un amplio espectro de manifestaciones clínicas, que va desde una diarrea leve de curso benigno hasta una colitis intensa con desarrollo de megacolon tóxico y complicaciones intraabdominales y sistémicas que pueden llevar a la muerte del paciente.

Usualmente la diarrea aparece dentro de la primera o segunda semana desde el unicio de la antibioticoterapia y continúa después de su suspensión. En un tercio de los casos, la diarrea se inicia después de concluído el tratamiento antibiótico y, a veces, alejado de ella hasta por un par de meses. Las deposiciones son abundantes, acuosas o mucosas, pueden contener sangre y se acompañan de dolor abdominal, fiebre y compromiso del estado general. En casos más prolongados e intensos puede apararecer deshidratación, depleción de electrolitos e hipoproteinemia (por colonopatía perdedora de proteínas). Unos pocos casos evolucionan en forma fulminante, con pancolitis, hemorragia o megacólon tóxico, con todas sus consecuencias. En algunos pacientes, la colitis está confinada al colon derecho y se pueden presentar con abdomen agudo, dolor de rebote en la zona y sin diarrea.

Según la gravedad, la DACD se clasifica en:

a) Cuadro leve a moderado, en el que no existe compromiso sistémico o es leve.

b) Cuadro grave, definido por leucocitosis mayor o igual a 15.000 /mm3, fiebre, deterioro de la función renal (aumento de la creatinina igual o mayor del 50%) o hipoalbuminemia (albúmina <3g/dl). Una de las manifestaciones es la colitis pseudomembranosa.

c) Cuadro grave complicado, también llamado colitis fulminante, si existe hipotensión, shock, hiperlactacidemia, íleo o megacolon. El megacolon tóxico es la manifestación más grave de la DACD, con dilatación del colon y síntomas de toxicidad grave.

Debe sospecharse en todo paciente hospitalizado que inicie un cuadro diarreico.

El diagnóstico se basa en el cuadro clínico, los exámenes de laboratorio y, a veces, en la colonoscopía.

Laboratorio: En los exámenes generales se puede encontrar anemia, leucocitosis, aumento de la creatininemia, elevación de la VHS y PCR. Los leucocitos fecales pueden o no estar presentes. Los exámenes específicos para el diagnóstico se efectúan en muestras de deposiciones y existe una amplia variedad de ellos:

a) El cultivo de C. difficile es difícil y con poco valor predictivo, ya que existen portadores asintomáticos y también, cepas no toxigénica.

b) Tradicionalmente el “gold standard” ha sido el ensayo de citotoxicidad de filtrado de deposiciones en cultivos celulares, con evaluación de la neutralización de toxina, el que posee alta especificidad. Sin embargo, su costo es elevado, es un método lento y su sensibilidad no es óptima.

c) Una de las técnicas más utilizadas es la detección de toxinas mediante técnica de inmunoensayo enzimático, lo cual es más barato y rápido. Existen ensayos que detectan sólo la toxina A y otros que son capaces de detectar ambas toxinas, siendo mejor esta segunda opción. Su especificidad es muy alta, pero la sensibilidad es un problema, ya que se reporta cifras entre 31 y 99%.

d) Los ensayos moleculares que detectan los genes de C. difficile que codifican las toxinas, entre ellos la reacción de polimerasa en cadena (PCR) y el Lamp (“Loop-mediated isothermal amplification”), han comenzado a imponerse como una excelente alternativa, ya que su costo no es tan elevado, son rápidos y su sensibilidad es superior al 95%; sin embargo, pueden existir falsos positivos si hay contaminación.

e) El inmunoensayo para detectar Glutamato deshidrogenasa, presente en C. difficile, podría ser útil dentro de un algoritmo diagnóstico para disminuir costos, pues si bien su sensibilidad es buena, requiere de un test confirmatorio de toxinas, ya que si el test resulta positivo demuestra sólo la presencia de la bacteria, sea o no patogénica.

Tratamiento.

Debe incluir la suspensión o cambio del antibiótico asociado, dependiendo de la situación clínica del paciente. Si no es recomendable suspender la terapia antibiótica, en lo posible se debe optar por alguno menos asociado al desarrollo de DACD. Además, se emplean medidas dietéticas, de apoyo general e hidratación, en concordancia con la gravedad del cuadro clínico. En los casos más leves se ha descrito que puede no ser necesario el tratamiento antibiótico específico. Un punto importante a considerar es que la recurrencia, es decir, la reaparición de diarrea después de un tratamiento exitoso y con demostración de que la causa es el C. difficile, hasta 8 semanas después de la resolución de los síntomas con o sin terapia. Es un problema clínico, pues se presenta en alrededor de 20% de los casos después de un primer episodio de DACD. Además, esta probabilidad aumenta si se producen nuevas recurrencias, por ejemplo es 60% si han existido dos o más recurrencias.

*El uso de antidiarréicos está contraindicado dado el riesgo de desencadenar megacolon tóxico.

1. Tratamiento de un primer episodio

a) En el caso de DACD leve a moderada, el tratamiento específico es metronidazol 500 mg c/ 8 horas por 10 a 14 días VO

b) En cuadros graves no complicados, se recomienda utilizar vancomicina VO, en dosis de 125 mg c/ 6 horas por 10 a 14 días.

c) En los casos graves complicados se utiliza vancomicina 500 mg c/ 6 horas VO o por SNG + metronidazol 500 mg c/ 8 horas vía EV. Si existe íleo se debe considerar el uso de vancomicina intracolónica, 500 mg c/ 6 horas, diluida en 100 cc de solución salina. Además, se requiere la evaluación conjunta con el equipo de cirugía, pues se puede requerir una colectomía de urgencia si no hay respuesta favorable o aparecen complicaciones abdominales.

Una vez finalizado el tratamiento no se recomienda repetir el examen de detección de toxinas si hay completa resolución del cuadro, pues no está indicado prolongar el tratamiento en pacientes portadores asintomáticos.

2. Tratamiento de la recurrencia

a) Ante una primera recurrencia, el tratamiento específico es el mismo indicado para tratar un primer episodio.

b) En el caso de una segunda recurrencia, se recomienda usar vancomicina por un período prolongado y en dosis decrecientes. Un esquema usado es 125 mg c/ 6 horas por 14 días, luego 125 mg c/ 12 horas por 7 días, seguido de 125 mg al día por 7 días y luego 125 mg cada 2 a 3 días por 2 a 8 semanas.

Seguimiento.

Se deben evaluar atentamente síntomas de complicación o progresión de la enfermedad.

Dado que el C. difficile es un patógeno esencialmente asociado a la atención de salud, la prevención de la transmisión de este patógeno por el equipo de salud es esencial.

Bibliografía

Diagnóstico y Tratamiento de las Enfermedades Digestivas. Sociedad Chilena de Gastroenterología. 2013. Editorial IKU.

Manual de Gastroenterología Clínica. Segunda Edición. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Diciembre 2015.