Diarrea asociada a antibióticos

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico. Tratamiento: Completo. Seguimiento: Completo

Aspectos esenciales

• Principal factor de riesgo es el uso previo antibiótico.
• Clostridium difficile principal agente.
• Hasta 12 semanas post uso ATB.
• Cualquier antibiótico produce el cuadro.
• Tratamiento con Metronidazol o Vancomicina vo.

Caso clínico tipo

Paciente de 60 años, que ingresa en la UCI por una neumonía severa, siendo tratado con cefalosporinas. Desarrolla a los pocos días una diarrea muy copiosa, con gran deterioro del estado general. 

Definición

Diarrea post administración de antibióticos, sin otra causa aparente que comienza hasta 6-12 semanas post administración. Lo más frecuente y epidemiológicamente importante es la diarrea por Clostridium difficile.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Los antibióticos pueden dar lugar a una diarrea por dos mecanismos: el primero es su propio efecto tóxico directo en el intestino, y el segundo, una alteración de la flora intestinal, reduciéndose ciertas poblaciones de bacterias intestinales con funciones particulares sobre el metabolismo de los azúcares o permitiendo que puedan multiplicarse bacterias resistentes que producen la diarrea (como el Clostridium difficile). 

Clostridium difficile es un bacilo grampositivo, anaerobio estricto, capaz de generar esporas, y el principal agente responsable de las diarreas infecciosas asociada a la atención de salud en adultos y al uso de antimicrobianos (20 a 30% de los casos). La incidencia de infecciones asociadas a C. difficile, en el concierto mundial, incluido Chile, varía entre 0,6 y 2,1% del total de pacientes hospitalizados. Diversos factores de virulencia se asocian al desarrollo de la enfermedad. Los más conocidos son las toxinas A y B, que provocan inflamación intestinal.

Otros factores de riesgo, además del uso previo de cualquier antibiótico son: edad avanzada, sexo femenino, uso de inhibidores de la bomba de protones, la existencia de enfermedades crónicas y hospitalizaciones prolongadas.

Diagnóstico

El cuadro que produce C. difficile es muy variado, desde diarrea acuosa hasta colitis pseudomembranosa y/o megacolon tóxico. El diagnóstico se hace con una combinación de criterios clínicos: Cuadro clínico (≥3 deposiciones líquidas en ≤24 h), puede haber leucocitosis, Toxina C.difficile A o B (+) en deposiciones por ELISA (alto rendimiento). PCR ultra rápida en deposiciones tiene mayor sensibilidad y especificidad. No sirve el coprocultivo (bajo rendimiento, alta tasa de portación asintomática, no diferencia de cepas toxigénicas (patógenas) de no patógenas. Colonoscopia compatible con colitis pseudomembranosa. (Evaluar antes de realizar colonoscopía riesgo de perforación).

Tratamiento

Hidratación, corrección electrolítica, aislamiento de contacto. Discontinuar ATB precipitante (si clínica lo permite).

Tratamiento específico: 

– Infección leve a moderada (o primera recurrencia): Metronidazol 500 mg c/8 hrs vo x 10 días
– Infección severa: Vancomicina 125-500 mg 4 veces al día VO por 14 días o Fidaxomicina 200 mg 2 veces al día VO por 10 días
– Infección severa y complicada ( o segunda recurrencia): Vancomicina 125-500 mg 4 veces al día VO o por sonda nasoenteral o 500 mg en 500 ml de suero fisiológico 4 veces al día vía rectal como enema de retención en caso de íleo o distensión abdominal significativa junto con Metronidazol 500 mg 3 veces al día EV por 14 días
– En 3 o más recurrencias, considerar trasplante de microbiota fecal

Seguimiento

Si diarrea persiste y resultado de toxina es negativo, repetir. Recurrencia 5-40%.

Bibliografía

Revista CLC 2014: INFECCIÓN POR Clostridium difficile: EPIDEMIOLOGÍA, DIAGNÓSTICO Y ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS – Dra. Meyer S. y cols.

HERNANDEZ-ROCHA, Cristian; NAOUR, Sebastián; ALVAREZ-LOBOS, Manuel  y  PAREDES-SABJA, Daniel. Infecciones causadas por Clostridium difficile: una visión actualizada. Rev. chil. infectol. [online]. 2012, vol.29, n.4

MORALES GONZALEZ, S.  y  NAVAZO BERMEJO, L.. Diarrea por antibióticos. Rev. esp. enferm. dig. [online]. 2006, vol.98, n.7