Pericarditis Aguda

Definición

Inflamación del Pericardio (con o sin acumulación de líquidos). Puede ser clasificada etológicamente en infecciosa, o no infecciosa. Se considera pericarditis aguda a la presencia de signos y/o síntomas de una a dos semanas de evolución (menos de 6 semanas).

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Patología que con mayor frecuencia afecta al pericardio. Más frecuente en hombres que en mujeres, en adultos que en jóvenes y en autopsias que en clínica. Comprende aproximadamente el 5% de los dolores torácicos de tipo angina

Asocia a miocarditis en aproximadamente el 15% de los casos: implicancias de tratamiento y pronósticas importantes.

Pericarditis Infecciosas:

• Origen viral (la mayoría), especialmente por virus Coxsakie o Echovirus (se puede confirmar la infección en <5%). La mayoría de las pericarditis idiopáticas se deben probablemente a infecciones víricas no diagnosticadas.
• Pericarditis Tuberculosa: poco frecuente, considerar en lugares de alta prevalencia, de evolución insidiosa y generalmente crónica.
• Pericarditis bacterianas: son raras, muy graves y generalmente asociadas a endocarditis, neumonía o tras cirugía cardiaca; principalmente estafilocócicas y neumocócicas.
• Pericarditis Fúngica: Histoplasmas, coccidioides, candida.

Pericarditis No Infecciosas:

• Pericarditis asociada al infarto del miocardio en dos situaciones diferentes: pericarditis durante la fase aguda del infarto, secundaria a la necrosis del miocardio; y pericarditis del Síndrome de Dressler, secundaria a fenómenos autoinmunes, desde la segunda semana post-infarto. Ambos casos son infrecuentes en la actualidad.
• Pericarditis urémica: Complicación de insuficiencia renal crónica. Incidencia de aprox 20% en pacientes en hemodiálisis crónica.
• Pericarditis neoplásica (>10%): Más común metástasis de cáncer de pulmón, mama y linfoma, leucemia y de células renales; mucho menos común tumores primarios cardíacos y de la serosa (mesotelioma).
• Pericarditis autoinmunitaria: Por enfermedades del tejido conectivo, vasculitis, o inducida por fármacos.
• Pericarditis por radiación: >40 Gy sobre el mediastino; puede ser aguda o tardía; puede tener carácter de trasudado.

Diagnóstico

La evaluación y manejo inicial del paciente que consulta en un servicio de urgencias con sospecha de pericarditis aguda se debe basar en 4 pilares diagnósticos: Clínico-electrocardiográfico- biomarcadores – ecocardiografía transtorácica

Las principales manifestaciones clínicas son:

• Dolor torácico: intenso, retroesternal y precordial, irradiado a trapecio, comienzo gradual o súbito.
• Suele ser pleurítico (agudo y agravado por la inspiración, tos). Se alivia sentado e inclinado hacia adelante (posición mahometana) y se agrava en decúbito supino. En las de origen urémico, neoplásico o reumatológico puede ser menos intenso.
• Frote pericárdico: signo muy útil cuando está presente, paciente sentado o decúbito prono. Suele ser inconstante e intermitente.
• Fiebre de bajo grado.
• Recordar que pericarditis puede elevar enzimas cardiacas al asociarse a miocarditis.

Cuando asocia derrame pericardico los ruidos cardiacos se auscultan apagados.

Electrocardiograma (ECG): En ausencia de derrame masivo, se observan cambios clásicamente distribuidos en 4 etapas:

1. Elevación difusa y de concavidad superior del segmento ST, depresión segmento PR

2. ST y PR vuelven a lo normal (primera semana del cuadro)

3. Ondas T negativas difusas (generalmente luego de un ST isoeléctrico a diferencia de IAM)

4. Ondas T normales (aunque pueden quedar  T invertidas indefinidas como una «pericarditis crónica»). 

Puede haber signos de gran derrame con bajo voltaje y alternancia eléctrica (cambio de latido a latido en amplitud y/o eje de QRS por oscilación del corazón).

Biomarcadores cardiacos: Elevados en contexto de pericarditis secundaria a IAM, o en contexto de pericarditis asociada a miocarditis.

Ecocardiograma: La pericarditis por sí misma no produce anomalías específicas, por lo tanto la ecografía puede ser normal. Si bien no hace el diagnóstico, es una herramienta de apoyo, mostrando a veces aumento de la ecorefringencia del pericardio, presencia y magnitud del derrame, y la patología de base en el caso de un infarto por ejemplo. 

Además, la Rx de tórax puede ayudarnos en la sospecha de un derrame pericárdico; aumento de la silueta cardíaca con corazón «en forma de botella» y halo epicárdico.

Tratamiento

Hospitalización con 3 objetivos primarios: Iniciar tratamiento, estratificar riesgo, y observar evolución por eventuales arritmias y porque no es infrecuente la asociación con miocarditis, lo cual tiene otra connotación pronóstica.

Factores de riesgo incluyen: Fiebre + leucocitosis; evidencia de taponamiento, efusión importante (>20 mm); inmunosuprimidos; TACO; trauma agudo; sin respuesta a tratamiento con AINES por 1 semana; elevación de enzimas cardíacas.

Tratamiento farmacológico:

•  AINEs a altas dosis (preferentemente ibuprofeno 600-800 mg c/8 hrs e ir disminuyendo paulatinamente por 1-2 semanas o AAs 500 mg c/8 hrs especialmente si es post IAM). Asociar inhibidores de bomba de protones.
• Cortos periodos de Prednisona (0.25-0.5 mg/kg/día por 1-2 semanas), pero preferentemente se reserva para refractarios a AINEs.
• En casos de recurrencia, la colchicina puede ser útil (0.5-1 mg c/12 hrs por 3 meses), aunque también puede recomendarse asociada AINEs en un primer episodio.
• Evitar anticoagulantes.
• Drenaje pericárdico o pericardiotomía: Reservado para derrames importantes, alteración hemodinámica, sospecha de etiología bacteriana/neoplásica o evidencia de pericarditis constrictiva.

Seguimiento

Si el paciente cursó con derrame, debe ser controlado por especialista. Si no cursó con derrame no requiere seguimiento en particular.

Bibliografía

Marc S. Sabatine, MD, MPH. Medicina de Bolsillo. 5a Edición.