Paciente con soplo

Aspectos esenciales

Soplos inocentes: Protomesosistólicos, nunca pansistólicos o diastólicos.
Los soplos originados en cavidades derechas aumentan con la inspiración profunda.
En la miocardiopatía hipertrófica obstructiva y el prolapso mitral, el soplo aumenta con maniobra de valsalva o bipedestación, al contrario del resto de los soplos.

Caso clínico tipo

Paciente hombre de 72 años, refiere cuadro de disnea, ángor y síncope. Al examen físico: Pulso parvus y tardus, frémito sistólico carotídeo y sistólico en foco aórtico principal, R2 apagado y retardado, R4, soplo sistólico de eyección en área aórtica, soplo diastólico aspirativo.

Definición

Corresponden a ruidos generados por un flujo sanguíneo turbulento a través del corazón y/o vasos sanguíneos.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Pueden ser patológicos o fisiológicos. Los soplos patológicos surgen producto de alteraciones estructurales, como en valvulopatías o en las cardiopatías congénitas. Los soplos fisiológicos pueden corresponder a soplos inocentes (que acontecen en pacientes sanos con corazones normales, generalmente afectan a niños y adolescentes) o a soplos funcionales, como los que ocurren en situaciones de circulación hiperdinámica (fiebre, anemia, embarazo, hipertiroidismo, etc).

Diagnóstico

Cuando nos enfrentemos a un paciente con soplo, además de evaluar según sus características y contexto si se trata de un soplo fisiológico o patológico, se debe abordar del siguiente modo:

Describir momento del ciclo en que se escucho el soplo (sístólico, diastólico, ambas).
Describir característica (mesosistólico, pansistólico, rodada diastólica, presencia de clicks, etc).
Describir foco (aórtico, pulmonar, mitral o tricuspídeo).
Describir intensidad según la escala de Levin:

Intensidad	Descripción
I/VI	Soplo Débil, se ausculta con dificultad, no todos pueden auscultarlo
II/VI	Soplo que es audible con técnica adecuada, por todos los examinadores
III/VI	Soplo fácilmente audible
IV/VI	Soplo Intenso, puede auscultarse un frémito
V/VI	Soplo muy intenso, puede palparse frémito
VI/VI	Soplo audible sin usar fonendoscopio

Describir irradiaciónes.
Describir maniobras que alteran la intensidad de los soplos.

El diagnóstico es Clínico. Se clasifican según el tiempo del ciclo cardiaco en que aparecen:

a) Sistólicos (Después de R1 y antes de R2):

De eyección: Con refuerzo mesosistólico, traducen obstrucción a la salida del ventrículo. Ej: Estenosis aórtica, estenosis pulmonar, coartación aórtica. También lo vemos en contexto de soplos hiperdinámicos: Fiebre, anemia, embarazo, etc
De regurgitación: Borran R1 y a veces R2, indican flujo desde una cámara de alta presión a una de baja presión. Ej: Insuficiencia Mitral, Insuficiencia Tricuspídea, CIV.

b) Diastólicos (Después de R2 y antes de R1):

De regurgitación: Protodiastólicos aspirativos, indican insuficiencias valvulares. Ej: Insuficiencia Aórtica, Insuficiencia Pulmonar.
Por llene ventricular: Principalmente mesodiastólicos, con refuerzo presistólico si hay contracción de aurícula. Ej: Estenosis mitral, estenosis tricuspídea.

c) Continuos: Por ductus arterioso persistente, intenso, con acentuación sistólica.

Existen patrones de irradiación característicos que pueden apoyar el diagnóstico; por ejemplo, la irradiación hacia las carótidas y huecos supraclaviculares en la estenosis aórtica o la irradiación hacia la axila en la insuficiencia mitral.

Distintas maniobras alteran la intensidad de los soplos, prestando utilidad al diagnóstico. Deben distinguirse adecuadamente los soplos inocentes o funcionales: proto y/o mesosistólicos. Nunca pansistólicos ni diastólicos. No irradian en general. Baja intensidad la mayoría de las veces. Nunca con frémito.

Maniobras que alteran la intensidad de los soplos:

Maniobra de Valsalva y bipedestación (↓ precarga): Miocardiopatía hipertrófica obstructiva y prolapso valvular mitral. Mayoría de los soplos.
Cuclillas y elevación pasiva de piernas (↑ precarga): Mayoría de los soplos. Miocardiopatía hipertrófica obstructiva y prolapso valvular mitral.
Vasodilatadores (↓ postcarga): Estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica obstructiva y prolapso valvular mitral. Insuficiencias aórtica y mitral.
Ejercicio isométrico, vasoconstrictores (↑postcarga): Insuficiencias aórtica y mitral. Estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica obstructiva y prolapso valvular mitral.
Inspiración profunda (signo de Rivero-Carvallo): Soplos originados en cavidades cardíacas derechas.

Tratamiento

Según etiología.

Seguimiento

Según etiología y por especialista.