Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha Tratamiento: Inicial Seguimiento: Derivar
Aspectos esenciales
▪ Agente más frecuente: S. viridans
▪ Hemocultivo y ETE confirman el diagnóstico y guían tratamiento.
▪ Tratamiento con PNC sódica + gentamicina por 4 semanas.
▪ Profilaxis posterior previa a procedimientos dentales con amoxicilina por via oral.
Caso clínico tipo
Paciente varón de 50 años con antecedente de enfermedad reumática, presenta cuadro de inicio insidioso de dos semanas, caracterizado por CEG, artralgias, esplenomegalia, pulsos distales disminuidos, fiebre y un soplo de regurgitación en el foco mitral.
Definición
La endocarditis bacteriana sub aguda (EBSA), es una enfermedad infecciosa que afecta al miocardio, la cual tiene como forma una presentación clínica que se mantiene por semanas o meses y generalmente es causada por microorganismos de poca virulencia como S. viridans, estafilococos, entrococos y rara vez Gram (-).
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Hay un aumento en la edad promedio de los pacientes, con un promedio de 50 años y una mayor proporción de hombres (aproximadamente 2/3). Se produce principalmente en válvulas previamente dañadas. Las lesiones predisponentes son principalmente secuelas de endocarditis reumática, válvula aórtica biscúspide congénita y lesiones endocárdicas parietales por impacto del chorro sanguíneo, preferentemente en defectos septales ventriculares e insuficiencia mitral y aortica. Tiene un curso arrastrado, la puerta de entrada casi siempre pasa inadvertida. Produce con frecuencia graves deformaciones de los velos.
En lo fisiopatológico, esta enfermedad se gesta a partir de una colonización bacteriana de estructuras cardíacas con endotelio dañado, cuerpos extraños intracardíacos, entre otros. La colonización, que se produce principalmente en las válvulas, al desarrollarse, genera la formación de vegetaciones, la cuales pueden fragmentarse y generar émbolos, causando oclusiones hacia distal, provocando infartos. Esta infección suele destruir las estructuras valvulares, desencadenando problemas hemodinámicos y compromiso de otros tejidos cardíacos. En casos en donde la infección se mantenga por semanas o meses; puede observarse una respuesta inmunológica intensa, provocando un daño de tipo autoinmune en otros parénquimas.
Diagnóstico
Se sospecha con la anamnesis y el examen físico.
Los síntomas de EBSA pueden ir cambiando durante el tiempo tales como fiebre, escalofríos y sudoración nocturna (que orientan a infección sistémica). Malestar general, astenia y adinamia son frecuentes. El paciente también suele referir sentirse en un “estado gripal”, con pérdida de peso, mialgias, artralgias y lumbago.
La afectación intravascular es la que provoca los síntomas de la insuficiencia cardíaca izquierda o derecha, las manifestaciones embólicas en diversos territorios (SNC, abdomen, extremidades, etc).
Criterios de Duke modificados
Criterios Mayores
▪ Cultivos de sangre positivos para Endocarditis Bacteriana.
▪ Evidencia de compromiso endocárdico (ecografía positiva para Endocarditis o nueve regurgitación valvular).
Criterios Menores
1 Lesión cárdica predisponerte, uso de drogas inyectables.
2 Fiebre: temperatura > 38º C.
3 Fenómenos vasculares.
4 Fenómenos inmunológicos.
5 Evidencia microbiológica (que no cumpla con criterio mayor)
Endocarditis bacteriana en presencia de: 2 criterios mayores, 1 criterio mayor y 3 menores o 5 criterios menores.
Paciente tipo:
– Antecedente de enfermedad reumática, cirugía cardiaca, procedimiento dental, valvulopatía o cardiopatía
– Paciente joven usuario de drogas IV
Paciente FOD con:
– Soplo cardiaco.
– Fenómenos vasculares: Hemorragia conjuntival, manchas de Janeway, émbolos a distancia, aneurismas micóticos
– Fenómenos inmunológicos: Nódulos de Osler, Manchas de Roth, glomerulonefritis.
Destacar que estos últimos fenómenos son mas frecuentes en Endocarditis Aguda.
Se confirma con el hemocultivo (3 son suficientes para aislar el germen causal) y la ecocardiografía transesofágica (ETE), ambos guían el tratamiento.
Exámenes complementarios como hemograma, orina completa, creatininemia, búsqueda de complejos inmunes circulantes son útiles.
El electrocardiograma debe registrarse al ingreso y repetirlo en el curso de la enfermedad, la radiografía de tórax puede evidenciar ICC. Permiten descartar los diagnósticos diferenciales que puede adoptar como fiebre de origen desconocido, debe descartarse fiebre reumática, osteomielitis, TBC, meningitis, abscesos cerebrales, AVE, malaria, pericarditis aguda, vasculitis lupus y coagulación intravascular diseminada.
Tratamiento
Depende del agente etiológico. En el caso del Streptococo viridans: Penicilina sódica 5 millones cada 6 horas e.v. por 4 semanas solo o en combinación con Gentamicina 1 mg/kg cada 8 horas durante las dos primeras semanas. Como alternativa se utiliza Ceftriaxona 2 g/día por 4 semanas o Vancomicina 15 mg/kg EV sin exceder 1 g cada 12 horas por 4 semanas.
Seguimiento
Es tarea del especialista, debe evaluarse la respuesta al tratamiento antimicrobiano y la posibilidad de resolución quirúrgica. Por otra parte hay que realizar profilaxis en procedimientos dentales, en ciertas condiciones, con 2 g de amoxicilina v.o. previo al procedimiento.
Bibliografía
1. Oyonarte M. «Endocarditis Infecciosa». Bases de la Medicina Clínica. Disponible en: www.basesmedicina.cl
2. http://publicacionesmedicina.uc.cl/AnatomiaPatologica/01Cardiovascular/1endocarditis.html
