Urología

Nivel: Realizar

Resumen

La parafimosis se produce cuando se retrae el prepucio fimótico y no puede volver a su origen, dejando el glande atrapado delante del anillo estrecho. Ésta situación dificulta el normal retorno venoso desde distal provocando aumento de volumen y edema por congestión, llegando en los casos más críticos, a isquemia y finalmente necrosis del glande. De ahí la importancia de la reducción oportuna de ésta situación clínica que es frecuente en niños en sus primeras manipulaciones peneana o en adultos con cateterismo.

Material necesario

1.Frío Local con hielo picado

2. Guante estéril (opcional)

3. Vaselina estéril o lubricante urológico

4. Se recomienda realizar bloqueo peneano con lidocaína al 2% sobre la base del pene infiltrando con 2 cc de anestésico antes de la fascia de Buck.

Tipos

1.Reducción manual o maniobra de reversión.

2.Reducción/liberación quirúrgica.

Técnica

1. Cubrir el glande con lubricante, llenar el guante estéril con hielo picado o agua fría.
2. Poner el pulgar del guante estéril sobre el glande invaginando sobre el mismo.
3. Aplicar compresión sobre la piel edematosa desde la zona de la estrechez hacia abajo.
4. Poner el índice y el dedo medio sobre la región del anillo fimótico y empujar el glande con los pulgares de ambas manos.
5. Si esto no resulta se debe aplicar la incisión quirúrgica longitudinal a nivel dorsal sobre el anillo fimótico para liberarlo, éste es un procedimiento de urgencia.
6. Independientemente de todos los manejos previos, el tratamiento definitivo es la circuncisión en un segundo tiempo quirúrgico.

Complicaciones:

Se puede producir isquemia y necrosis del glande si la presión sobre éste es excesiva o en la liberación del anillo de manera quirúrgica. Se puede lesionar la vena dorsal del pene o lesión de la anatomía peneana si la técnica no es la adecuada.

Nivel: Realizar

Resumen

Consiste en la inserción de una sonda en la vejiga, a través de la uretra, utilizando técnica aséptica.

Indicaciones

• Diagnóstico: Recolección de muestra de orina estéril, pruebas radiológicas, determinación de residuo miccional, medición certera de diuresis en pacientes críticos o con limitaciones.

• Terapéutico: Vaciar la vejiga en retención urinaria, obstrucción urológica, protección de vía urinaria post-cirugía, realización de irrigación vesical, lavado vesical en hematuria, administración de fármacos intravesical.

Contraindicaciones

• Prostatitis aguda,
• Lesiones uretrales (presencia de uretrorragia)

Materiales o insumos necesarios

• Solución antiséptica (clorhexidina, yodo, jabón quirúrgico, etc.)
• Solución fisiológica o agua destilada estéril
• Lubricante (vaselina líquida, gel lubricante)
• Jeringa
• Guantes de procedimiento y guantes estériles (un par de cada uno)
• Sonda uretrovesical (diámetro y material dependerá de condiciones y patologías del paciente)
• Riñón

Pasos críticos

1. Llevar el equipo de cateterismo a la unidad del paciente, ordenando los insumos para tenerlos a mano.
2. Colocarse los guantes de procedimiento.
3. Preparar el riñón y la bolsa para desperdicios.
4. Humedecer una gasa con agua o suero y agregar antiséptico.
5. Realizar una limpieza exhaustiva del área genital y perineal, lavando surcos, pliegues y cavidades.
6. Retirarse los guantes de procedimiento y colocarse los guantes estériles.
7. Revisar la sonda y asegurarse que esté permeable y que el balón esté intacto.
8. Si el paciente es varón, inyectar lubricante directamente en la uretra, con una jeringa sin aguja.
9. Colocar lubricante en dorso de la mano no dominante y aplicar a la sonda.
10. Tomar la sonda, enrollándola en la mano dominante.
11. Si el paciente es mujer colocarla en posición ginecológica, separar los labios con los dedos pulgar y medio de la mano no dominante, identificar el meato uretral e introducir lentamente la sonda hasta que salga orina, no más de 10 cm.
12. Si es varón, colocarlo en posición decúbito dorsal con las piernas ligeramente separadas, sostener el pene en ángulo de 90° con la mano no dominante, traccionando para enderezar la uretra e insertar la sonda en uretra hasta obtener orina. En hombres, siempre introducir completamente la sonda para no inflar globo al interior de la uretra.
13. Si se observa uretrorragia, detener procedimiento y solicitar evaluación por urología.
14. Insuflar el globo con suero fisiológico y retraer suavemente la sonda para asegurar que el globo impida su salida. El volumen para el cuff dependerá del tipo de sonda y objetivo de su instalación.
15. Asegurar la sonda al muslo del paciente para evitar traccionarla.
16. Retirar el equipo y cubrir al paciente.

Cuidados de enfermería

• Realizar la técnica de forma aséptica,
• Asegurarse de que la orina fluya a la bolsa recolectora,
• Educar al paciente sobre cuidados.
• Cuidados básicos de la sonda: no traccionar y asegurarse de nunca forzar el catéter, para evitar traumatismos. Mantener el sistema de recolección cerrado es la forma más efectiva de prevenir infecciones asociadas a catéter.

Nivel de Manejo del Médico General: Realizar

Resumen

Procedimiento quirúrgico percutáneo de segunda línea utilizado para lograr el vaciamiento vesical secundario a una obstrucción aguda urinaria baja.

Indicaciones

• Fracaso del sondeo vesical en retención aguda de orina secundaria a obstrucción de la vía urinaria baja.

• Contraindicación de cateterismo vesical (traumatismo uretral, falsa vía, estenosis uretral, pronunciado incurvamiento de la uretra).

• Drenaje vesical a largo plazo si no es posible el cateterismo intermitente como en vejiga neurogénica.

• Drenaje vesical tras cirugía plástica de pene y uretra.

• Incontinencia persistente.

• Derivación urinaria en pacientes con lesiones neurológicas centrales graves e incapacitantes.

• Procesos infecciosos graves como prostatitis aguda y gangrena de Fournier.

Contraindicaciones

• Alteraciones severas de la coagulación.

• Ausencia de distensión vesical.

• Anomalías como cirugía previa que obligan a la punción guiada por ecografía.

Materiales o insumos necesarios

• Guantes estériles.

• Mascarilla.

• Gasas estériles.

• Campo estéril.

• Solución antiséptica.

• Jeringa 20ml y aguja nº22 de 4 cms para inyección hipodérmica.

• Anestésico local 5ml (lidocaína 2%).

• Suero fisiológico.

• Hoja de bisturí.

• Trócar de punción vesical (como Cystofix).

• Catéter.

• Bolsa recolectora.

• Seda 3-0.

• Portagujas.

• Tijera.

• Tela adhesiva.

Preparación

• Paciente en decúbito supino y leve Trendelemburg.

• Asegurar que tenga vejiga llena (palpar globo vesical).

• Pincelar zona púbica y suprapúbica con solución antiséptica.

• Usando guantes estériles, cargar una jeringa de 20cc con 5ml de lidocaína y 5ml de suero fisiológico con la aguja más grande que exista en el lugar.

Procedimiento

1. Infiltrar región suprapúbica en la línea media del hipogastrio a la altura del tercio medio (2cms sobre sínfisis pubiana) con una leve inclinación de 30º-45º hacia cefálico hasta el tope de la aguja y hacer una pápula con anestesia. La localización es 2 traveces de dedos sobre la sínfisis del pubis.

2. Aspirar con la jeringa hasta la obtención de orina para asegurar un trayecto adecuado.

3. Instalar campo estéril y sobre la pápula.

4. Realizar una incisión transversa de 1 cm con bisturí en la región suprapúbica y sobre ella.

5. Insertar el trócar perpendicular a la superficie de la piel, es decir en 90º para acceder a la vejiga hasta que salga orina (se sentirá la punción en la aponeurosis de los rectos abdominales y luego en pared vesical).

6. Sacar capuchón del trócar con cuidado para no arrastrar la sonda, esto se realiza en 2 movimientos, metiendo la sonda de drenaje hacia la vejiga y sacando el punzón del cistofix al mismo tiempo.

7. Fijar está a la piel con 2 puntos de seda 3.0.

8. Conectar catéter al sistema de recolección.

9. Fijar catéter con cinta adhesiva.

Nivel de Manejo del Médico General: derivar a especialista.

Resumen

Consiste en colocar un catéter en la vejiga a través de una incisión en la región suprapúbica para drenar la orina directamente hacia el exterior. Es un procedimiento urológico común con baja morbilidad asociada.

Indicaciones 

• Retención aguda de orina en casos en que haya resultado imposible el sondaje de la vejiga y la introducción de sondas filiformes o ambos procedimientos estuviesen contraindicados.

• Lesiones traumáticas vesicales o uretrales que ameriten derivación urinaria

• Necesidad de drenaje vesical en caso de infección uretral o prostática

Contraindicaciones

• Vejiga no palpable

• Infección de vejiga

• Presencia de cicatrices medias infraumbilicales

Complicaciones

• La cistostomía no es una cirugía exenta de complicaciones, existen diversas complicaciones, pero en general, el rango de éstas va del 1.6 al 2.4% de los procedimientos y entre las principales se encuentran las infecciones de vías urinarias, hematuria, el bloqueo del catéter, infecciones de la piel y litiasis vesical.
• En este tipo de procedimiento rara vez se observan complicaciones fatales, sin embargo, se puede observar la presencia de cálculos vesicales que ameritan un manejo quirúrgico complementario y que en gran mayoría de las ocasiones pueden estar en relación con infecciones que promueven la formación de litiasis.
• Otra complicación frecuente es la infección del catéter (por la formación de biofilms), estas se pueden prevenir utilizando antibióticos profilácticos previos a cualquier manipulación urológica, evitando la obstrucción del catéter o que se traumatice por tracción accidental.
• Los catéteres de cistostomía deben mantenerse permeables, sin compresiones extrínsecas. La principal causa de disfunción de un catéter vesical es la obstrucción secundaria a compresión mecánica extrínseca.
• Los catéteres deben cambiarse regularmente, cada dos a tres semanas idealmente.

Materiales e insumos necesarios

• Gasas estériles.

• Solución antisépticas.

• Anestésico local.

• Apósitos estériles.

• Bisturí N°11.

• Jeringas 10 cc.

• Máscara y ropa protectora.

• Solución fisiológica 10 ml para inflar cuff de sonda.

• Aguja baumgartner 5.5 in.

• Sonda y bolsa para drenaje.

• Guantes estériles.

• Material de sutura.

• Tijeras.

Preparación

• Confirmar a través de palpación la vejiga distendida (o que se vea mediante estudio ecográfico).

• Posición en Trendelenburg 20°.

• Se asea y rasura la zona suprapúbica.

• Preparación del campo operatorio con solución antiséptica.

Procedimiento

1. Se infiltra anestésico local a 4 cm por encima del pubis en línea media, penetrando hasta la pared anterior de la vejiga.

2. Realizar incisión cutánea de 2 mm con la punta del bisturí.

3. Introducir el trocar en 45°.

4. Comprobada la posición se pasa a través del trocar de punción un catéter de calibre 8-10 Ch.

5. Retirar el trocar.

6. Suturar el catéter a la piel conectando el catéter al sistema colector de orina.

7. Colocar un apósito estéril sobre la incisión.

Nivel de Manejo del Médico General: Derivar a especialista.

Resumen

Es un método endoscópico que permite visualizar el estado de la vía urinaria baja (vejiga, próstata, uretra), mediante un cistoscopio dotado de una cámara y una óptica que puede penetrar en la uretra y llegar hasta la vejiga para el diagnóstico de enfermedades del tracto urinario inferior.

La única condición estricta para realizar una cistoscopía requiere de un urocultivo negativo, ya que la realización de cualquier procedimiento endoscópico con una infección urinaria podía inducir complicaciones sépticas graves.

Indicaciones

• Estudio de la hematuria

• Infección urinaria recurrente

• Sospecha o diagnóstico de Cáncer de Vejiga

• Estudio de estenosis de uretra

• Estudio de síndrome de urgencia miccional

• Instalación y extracción de catéter doble – j (pigtail) o cuerpos extraños

• Pielografía retrógrada

• Lavado vesical en retención aguda de orina por coágulos intravesicales

• Estudio de la incontinencia urinaria de esfuerzo (IOE) femenina, permite evidenciar el escape de orina con la maniobra de Marshall-Marchetti (elevación de cuello vesical) y poder predecir el éxito de la cirugía

Complicaciones

• Infección urinaria
• Perforación vesical
• Disuria
• Hematuria
• Retención urinaria aguda

Materiales e insumos

• Cistoscopio rígido o flexible. El cistoscopio rígido, incorpora otros elementos como el uso de un puente de trabajo o puente de albarrán lo que permite el paso de catéteres ureterales bajo visión directa de los orificios ureterales, o el uso de pinzas que permite extraer pequeñas litiasis vesicales o catéteres ureterales previamente instalados.

• Fuente de luz y sistema de video

• Óptica (0°, 30°, 70° o 120°): La óptica de cada cistoscopio puede tener distintos grados de inclinación o angulación con respecto a la horizontal, siendo las más usadas las ópticas de 0°, 30° y 70°. La óptica de 0° permite evaluar mejor la uretra, la de 30° permite visualizar de buena manera la mucosa vesical y la de 70 ° el cuello vesical, útil en estudio de hematuria para la detección de tumores vesicales a nivel del cuello.

• Material estéril, gasas, jeringas

• Solución fisiológica (medio de irrigación)

• Anestésico local lubricante

• Profilaxis antibiótica (bajo ciertas condiciones especiales)

Preparación

• Se le pide al paciente que orine.

• Posición de litotomía.

• Se procede con técnica aséptica a realizar aseo del área genital con povidona yodada.

Procedimiento

1. Se coloca anestesia local (endogel) mediante jeringa sin aguja, directamente en la uretra.

2. Se introduce el cistoscopio a la vejiga y se baja hasta el cuello, midiendo el residuo post-miccional presente.

3. Se instila suero fisiológico hasta que el paciente tenga deseos de orinar.

4. Se procede a evaluar pared vesical, los orificios ureterales, el trígono vesical, pared ureteral y en el caso de los hombre la próstata.

5. Luego de finalizado el examen se retira el cistoscopio y el paciente debe orinar nuevamente.

Nivel de Manejo del Médico General: Derivar al especialista.

Resumen

Es un procedimiento mínimamente invasivo en el cual se obtienen muestras de tejido prostático para la detección de cáncer de próstata, es el gold estándar para el diagnóstico de dicha patología.

En este se realiza punción ya sea transrectal o transperitoneal guiada por ecografía transrectal dado que las características de la próstata a la ecografía se correlacionan con hallazgos al examen físico y además con la histología. La próstata normal es uniforme, debe visualizarse tanto en plano sagital como longitudinal. Las lesiones hipoecogénicas se relacionan generalmente con cáncer mientras que las lesiones hiperecogénicas representan zonas de calcificación (por ejemplo litiasis). Durante el procedimiento se realiza además la medición del volumen prostático y correlación APE/volumen prostático.

Indicaciones

En general se realiza frente a la sospecha de cáncer de próstata.

• Tacto rectal alterado: Palpación de nódulos, zonas induradas o asimetrías

• APE alterado: APE mayor a 4ng/ml, velocidad APE mayor 0.75 o APE según edad elevado.

• Repetir biopsia en caso de histología negativa pero que persiste con tacto rectal sospechoso o APE en aumento o elevado.

Contraindicaciones

• Prostatitis bacteriana

• Absceso periproctal

• Tumor de recto

• Tromobocitopenia

• Tratamiento anticoagulante o antiagregante

Complicaciones

Si bien el procedimiento es bien tolerado puede presentar:

• Hematuria, hematoespermia y/o rectorragia que en su gran mayoría son autolimitadas,
• Retención urinaria (por inflamación prostática)
• Infección, es la más común de la complicaciones. El riesgo disminuye con la profilaxis antibiótica, pero aun así se puede presentar en paciente con alto riesgo de infecciones como EPOC, tratamiento antibiótico reciente, hospitalización hace menos de un mes.

Materiales y métodos

• Camilla

• Ecógrafo transrectal con aguja guía

• Preservativos

• Anestesia local

Preparación

• Firmar el consentimiento informado.

• Profilaxis antibiótica (aminoglucósido o quinolona): Ciprofloxaciono 500 mg

• Enema rectal

• Se coloca a paciente en decúbito lateral con rodillas flexionadas

• Anestesia local en base de próstata con lidocaína 1%

Procedimiento

1. Paciente en decúbito lateral con caderas y piernas flectadas en 90° Se realiza primero tacto rectal para evaluar el tamaño y detectar posibles lesiones.

2. Luego se introduce la sonda del ecógrafo por el recto, se realiza medición del volumen prostático, evaluación de ecogenicidad del parénquima, vascularidad y vesículas seminales.

3. Guiado por el ecógrafo se procede a puncionar la próstata a través del recto o periné para la toma de muestras con aguja trucut, recordar que se toma como mínimo 6 muestras una por cada sextante con posibilidad de realizar muestras adicionales laterales.

4. Posterior a ello se debe colocar muestras de tejido en frascos de formaldehido al 10% y rotularlos con nombre, edad y fecha del procedimiento.