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Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.

Aspectos esenciales

• Emergencia oncológica
• Trastorno metabólico más frecuente
• El 80% de los casos no presentan metástasis óseas
• Tumores que más frecuentemente la provocan son cánceres de mama, pulmón y el mieloma múltiple.
• Síntomas poco específicos, que pueden coincidir o traslaparse con el tratamiento de base
• Se debe corregir el calcio sérico con la albúmina
• Tratamiento: Hidratación más bifosfonatos
• Factor de mal pronóstico 

Caso clínico tipo

Paciente de 75 años de edad con antecedentes mórbidos de tabaquismo suspendido y cáncer de pulmón con último TAC que muestra metástasis hepáticas, actualmente en quimioterapia y utiliza morfina para manejo del dolor. Presenta cuadro de tres semanas de evolución de fatiga, pérdida del apetito, náuseas, estreñimiento, poliuria y desorientación ocasional. Al examen físico se encuentra con signos vitales normales, deshidratada, adelgazada y leve deterioro cognitivo. Se decide tomar exámenes de sangre donde destacan glicemia de 90 mg/dL, nitrógeno ureico de 20 mg/dL, creatinina 1 mg/dL, sodio de 120 mEq/L, potasio 3 mEq/L, calcio 10 mg/dL y albúmina de 1,5 g/gl.

Definición

Corresponde a una emergencia oncológica metabólica. Resulta cuando la entrada de calcio en la circulación excede la excreción de calcio en la orina o deposición en los huesos y por lo tanto la concentración sérica de calcio supera los 10,5 mg/dl (VN: 8,5- 10,5 mg/dl). Se considera leve si es < 12 mg/dl, moderada entre 12 y 14 mg/dl y severa > 14 mg/dl.

Si se mide calcio iónico se considera hipercalcemia si > 1,32 mmol/L (VN: 1,16-1,32 mmol/L).

Etiología-epidemiología-fisiopatología

• Etiología: entre los tumores que más frecuentemente la provocan encontramos los cánceres de mama, pulmón y el mieloma múltiple.
• Epidemiología: la hipercalcemia está presente en hasta un 30% de los enfermos con cáncer.

La presencia de hipercalcemia tiene un significado pronóstico, particularmente cuando hay elevación de del PTHrP (proteína relacionada con PTH). Entre un 10 a 30% de los enfermos con hipercalcemia están vivos un año después.

• Fisiopatología: existen tres mecanismos de producción de hipercalcemia (Tabla 2):

1. Hipercalcemia osteolítica local: el más evidente es la destrucción local de hueso con aumento de la actividad de osteoclastos y liberación de citoquinas. Este mecanismo da cuenta de un 20% de las hipercalcemias. Es visible cuando existe osteolisis importante, como en los casos de mieloma múltiple o en tumores sólidos como mama o pulmón. Las citoquinas más identificadas con el problema son el TNF, la interleuquina 1 y 6 y son las que activan los osteoclastos. 
2. Hipercalcemia humoral de malignidad: un segundo mecanismo es el «humoral», con presencia de PTH-rP, que es una sustancia secretada por los tumores y que es análoga a la PTH (tiene concordancia en los 13 primeros aminoácidos), con una acción similar, produciendo aumento de la reabsorción ósea de calcio y aumento de la absorción a nivel de túbulo distal. Este mecanismo es responsable de cerca de un 80% de los casos de hipercalcemia.
   

   Mecanismo de hipercalcemia humoral de malignidad: La acción de la PTH-rP, secretada a la sangre o en forma paracrina, promueve la expresión del ligando del receptor activador del factor nuclear kappa B (RANKL) en el hueso. el RANKL contribuye a la hipercalcemia uniéndose a RANK en la superficie de los precursores de octeoclastos, llevando a la activación de estos.

3. Linfomas secretores de calcitriol: por último, algunos tumores secretan calcitriol (1,25 hidroxi vitamina D), que produce hipercalcemia, este mecanismo es diagnosticado en presencia de hipercalcemia con persistencia de niveles elevados de vitamina D. Esto es más frecuente en los linfomas no Hodgking, observándose la formación  de 1,25 hidroxi vitamina D por los linfocitos o macrófagos neoplásicos. Este mecanismo también está presente en enfermedades granulomatosas como la sarcoidosis.  

Diagnóstico

Los síntomas de hipercalcemia son inespecíficos, dentro de ellos están los síntomas neurológicos, letargia y confusión, síntomas digestivos náuseas, anorexia y constipación.

Hay síntomas generales como la fatiga.

Son remarcables la presencia de poliuria, polidipsia y aparición de hipovolemia, que puede ser profunda, contribuyendo a un deterioro agudo de la función renal.

El diagnóstico se hace con la medición de calcio iónico o el calcio total en sangre, en este último caso de debe aplicar una fórmula para corregir la calcemia.

El calcio iónico es el catión bioquímicamente activo. En la sangre el calcio va unido en 40% de albúmina, en un 50% va ionizado y en un 10% va unido a iones complejos. Cambios en los niveles de albúmina, llevan cambios en la concentración de calcio iónico.

Como aproximación es útil la fórmula: 

En las imágenes, serán visibles las lesiones osteolíticas cuando las hay; la presencia de PTH baja en el contexto de hipercalcemia y ausencia de lesiones líticas, hace sospechar la existencia del mecanismo humoral, explicándose el fenómeno por la supresión de la PTH por su símil. En la práctica clínica es posible la medición y monitoreo de la PTH-rP.

Diagnóstico diferencial:

• Hiperparatiroidismo primario: habitualmente se presenta con hipercalcemia asintomática, crónica. Calcio sérico y PTH sérica aumentada.

Tratamiento

El primer punto a decidir es si vamos a hacer una terapia activa (reducción de los niveles de calcemia) o no, pues el tratamiento activo puede ser adecuado si existe un pronóstico favorable y si tenemos más terapias para ofrecer, sin embargo, no será necesario en un paciente que está cerca del fin de su vida.

El tratamiento comprende de :

1. Hidratación vigorosa con solución salina: el primer objetivo es la reposición de volumen, tratando de llevar al paciente a euvolemia. La forma más rápida de iniciar la reducción de la calcemia es el aporte de fluido, aún cuando su utilidad está limitada por la necesidad de aportar varios litros de soluciones intravenosas. Una clara limitante de esta estrategia la vemos en pacientes con insuficiencia cardiaca o renal, que no pueden tolerar sobrecargas de volumen.
2. Diuréticos de asa (Furosemida): promueve la calciuria y acentúa el efecto de la hidratación. Deben utilizarse con precaución, una vez corregida la hipovolemia y con atención a los desbalances hidroelectrolíticos potenciales.
3. Bifosfonatos (análogos inorgánicos de pirofosfato): corresponde al estándar actual, estos actúan impidiendo la acción reabsortiva de los osteoclastos. Su acción es relativamente rápida con un peak cerca del tercer o cuarto día. Los bifosfonatos disponibles son Pamidronato (en dosis única de 60 a 90 mg EV, en 4 horas), o Zolendronato (en dosis única de 4 mg EV, en 15 minutos) o Ibandronato (en dosis única de 4-6 mg EV, en 2 horas). Utilizar con precaución en la insuficiencia renal. Existe riesgo de osteonecrosis mandibular.   
4. Calcitonina (SC o EV): es eficaz, aunque de utilidad muy limitada (unas 48 horas) por taquifilaxis.
5. Corticoides: tienen efecto en la reducción de secreción de la vitamina D3 por linfocitos o macrófagos. Este efecto tiene lugar entre 2 a 5 días del inicio. Son particularmente útiles en las neoplasias hematológicas. Las dosis de 40 a 60 mg de prednisona al día son eficaces en estos casos.  

Seguimiento
Derivar.

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar

Aspectos esenciales
Situación de urgencia.
Al momento de iniciar el tratamiento la estabilización hemodinámica es lo cardinal.
Una vez estabilizado se debe trasladar a un centro terciario.

Caso clínico tipo
Hombre de 25 años con antecedentes de Hemofilia A. Acude al SU por un cuadro de 1 día de evolución de aumento de volumen rodilla asociado a impotencia funcional, se habría desencadenado luego de un traumatismo. Al examen físico se encuentra pálido con FC de 120 lpm, destaca aumento de volumen de rodilla derecha asociado a rigidez articular.

Definición
Cualquier tipo de sangrado en paciente con coagulopatia.

Etiología-epidemiología-fisiopatología
Su frecuencia es variable y dependerá de la frecuencia de las coagulopatias en la población donde nos desempeñemos, asi como el control que lleven los pacientes de esta. Según el tipo de coagulopatía congénita es donde se presentarán los sangrados con mayor frecuencia. En la enfermedad de Von Willebrand (cualquiera de sus tipos) predominará el sangrado de mucosas (gingivorragia, menometrorragia, etc). Mientras que en las hemofilias predominarán los sangrados de tipo articular, desencadenados principalmente después de un traumatismo.

Diagnóstico
La sospecha es clínica dado el antecedente y el sitio de sangrado (ya mencionado anteriormente).

El examen físico debe evaluar el estado hemodinámico, la presencia de petequias y hematomas en cualquier localización.

Los exámenes de laboratorio que presentan utilidad son el recuento de plaquetas y la pruebas de coagulación, principalmente para determinar el trastorno subyacente. Como toda hemorragia aguda, el Hto y la Hb, tienen una utilidad clínica menor, frente al examen físico.

Tratamiento
Se debe realizar el manejo en urgencias comenzando con el ABC habitual. Las indicaciones de trasfusión de hematíes, plaquetas y plasma se deben realizar con precaución y según la etiología. Si no se conoce la etiología de la coagulopatia, lo mejor es evitar transfusiones, recordar que en los pacientes con hemofilia, un mayor número de transfusiones, implica disminución de efectividad de estas a largo plazo.

Seguimiento
Derivación a nivel secundario.

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento No requiere

Aspectos esenciales
Proceso sistémico con el potencial para causar trombosis y hemorragia.
La CID aguda es secundaria a cuadros de inflamación sistémica la mayoría de las veces. La crónica es secundaria a neoplasias.
El diagnóstico es clínico y de laboratorio, con base en los hallazgos de la coagulopatía y/o fibrinólisis.
El tratamiento es el de la enfermedad de base.

Caso clínico tipo
Paciente que presenta un cuadro de sepsis con hemorragia digestiva alta. En los exámenes de laboratorio se aprecia: plaquetas bajo 100.000, TP prolongado, fibrinógeno bajo 100 mg/dL y dimero-D elevado.

Definición

La coagulación intravascular diseminada (CID, también llamada coagulopatía de consumo) es un proceso sistémico con el potencial para causar trombosis y hemorragia. Se puede presentar como una emergencia aguda que amenaza la vida o un proceso crónico, subclínico, dependiendo del grado y el ritmo del proceso y la contribución de morbilidades. La identificación de CID y la condición subyacente responsable son fundamentales para un manejo adecuado.

Etiología-epidemiología-fisiopatología
La CID aguda y crónica representan dos extremos de un equilibrio entre factores de coagulación, el consumo de plaquetas y su producción.

La CID se inicia con la activación de la cascada de coagulación. Se produce exposición de factor tisular desde endotelio dañado o macrófagos activados, lo que lleva a la activación del factor VII. Esto genera una cascada enzimática que concluye con la generación de trombina lo que permite la formación de fibrina con trombos intravasculares con consumo agudo de factores de coagulación y agregación plaquetaria (lo que produce trombocitopenia). A su vez se produce activación de plasmina que degrada en forma masiva a la fibrina generada, lo que aumenta el riesgo de sangrado, y produce elevación de productos de degradación como PFD y dímero D. Finalmente todos estos fenómenos llevan al daño de diferentes órganos tanto por isquemia como hemorragia.

La CID aguda generalmente se observa en pacientes con una historia de sepsis, cáncer (leucemia promielocítica aguda), o transfusión de sangre ABO incompatible.

La CID crónica generalmente se observa en pacientes con una historia de malignidad, especialmente de origen pancreático, gástrico, de ovario o tumores cerebrales, tromboembolismo venoso o arterial.

Diagnóstico
El primer paso es evaluar al paciente y buscar enfermedades que predisponen a ella.

Luego se realizan los exámenes de laboratorio. No hay una sola prueba de laboratorio que pueda confirmar o eliminar el diagnóstico con precisión.

Clínica: además del trastorno basal que predispone a la aparición de la CID, se presenta con manifestaciones hemorrágicas y/o trombóticas, disfunción hepática, lesión renal aguda y síndrome de dificultad respiratoria aguda.

En los exámenes de laboratorio se puede apreciar trombocitopenia, dimero-D elevado, prolongación del TP/TTPa y disminución del fibrinógeno, elevación de productos de degradación del fibrinógeno.

Diagnostico diferencial: déficit de vitamina K, dilución de factores y plaquetas, púrpura trombótica trombocitopénica, falla hepática aguda y hiperfibrinólisis primaria.

Tratamiento
La principal medida en estos pacientes es tratar la enfermedad de base, de lo contrario cualquier medida para tratar la CID no tendrá efecto.

Dentro del tratamiento de la CID, se puede usar para la hemorragia: transfusión plaquetaria y de factores coagulación (plasma fresco congelado, crioprecipitados). Para la trombosis: anticoagulación con heparina no fraccionada. También puede usarse Proteína C activada, ácido tranexámico y factor VIIa recombinante.

Para los pacientes que no están sangrando, no se utiliza rutinariamente transfusión de plaquetas y factores de coagulación, siempre y cuando el recuento de plaquetas sea ≥10.000/microlitro. Sin embargo, el tratamiento se justifica en pacientes con hemorragia grave, con alto riesgo de sangrado, o que requieren procedimientos invasivos.

En contraste, la administración de agentes antifibrinolíticos, como el ácido tranexámico (TXA), ácido épsilon aminocaproico, o aprotinina, están generalmente contraindicados.

Seguimiento
No requiere.

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.

Aspectos esenciales
Estado de hipercoagulabilidad.
Causa hereditaria más frecuente: factor V Leiden.
Al factor hereditario se le suma otro gatillante.
Se presenta con trombosis venosa o embolia pulmonar.
Laboratorio necesario para precisar etiología.
Tratamiento en la fase aguda es con HBPM.

Caso clínico tipo
Paciente sexo femenino, 37 años, con antecedentes de aborto a las 10 semanas y de TVP distal hace 3 años, un mes post cirugía de rodilla (meniscectomía endoscópica). Dos de sus hermanas tienen infertilidad primaria sin antecedentes de TEV.

Definición

Alteración hereditaria, adquirida o mixta del balance entre factores procoagulantes y anticoagulantes, resultando en un estado de hipercoagulabilidad, aumentando el riesgo trombosis venosa, arterial o ambas.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

La etiología del síndrome de hipercoagulabilidad es multifactorial (factores hereditarios, adquiridos o mixtos).

Existe un gran número de personas con trombofilia que nunca presentan una trombosis y en otros será recurrente desde su juventud. Por lo tanto, la existencia de una trombofilia no puede considerarse una enfermedad per se.

Estados de hipercoagulabilidad hereditarios: Factor V Leiden, Alteración protrombina G20210A, Deficiencia Antitrombina III, Deficiencia Proteína S, Deficiencia Proteína C.

La trombofilia hereditaria más frecuente es por mutación del gen del factor V de la coagulación (factor V Leiden), que le da resistencia a la acción proteolítica de la proteína C activada, con una prevalencia del 3-7% en la población general y 20% en pacientes con trombosis. La sigue en frecuencia la mutación G20210A del gen de protrombina, que aumenta la cantidad de protrombina circulante con una prevalencia del 1-3% en la población general y 6% en pacientes con trombosis.

Diagnóstico
Cuadro clínico: Aparición de trombosis venosa y/o episodio de embolia pulmonar (en menor proporción, asociado a hiperhomocisteinemia y sd. antifosfolípido). La incidencia de defectos trombofílicos heredados es muy variable y éstos interactúan con los factores de riesgo adquiridos en forma sinérgica.

Los elementos clínicos que apoyan una trombofilia hereditaria son: Historia familiar de trombosis (1er. grado), trombosis en paciente joven (<50 años), trombosis sin causa etiológica conocida, trombosis recurrente, trombosis en el embarazo, trombosis en sitios inusuales (portal hepático, mesentérico, axilar, cerebral), trombosis arterial y venosa, y necrosis cutánea inducida por cumarínicos.

Importante investigar los factores que precipitaron este episodio y descartar cáncer (páncreas, gástrico, vejiga, útero, renal, pulmón y mieloma múltiple). Antecedentes de aborto o mortinatos hacen sospechar síndrome antifosfolípido, al examen físico se podría observar livedo reticularis.

Laboratorio: hemograma completo con reticulocitos, recuento de plaquetas y observación del frote sanguíneo, estudio basal de coagulación, perfil bioquímico, hepático, función renal y orina completa.

Ante sospecha de trombofilia hereditaria y síndrome antifosfolípido deben realizarse un mínimo de exámenes:

• PCR Factor V (Factor Leiden).

• Mutación G 20210 A Gen de la Protrombina.

• Proteína C.

• Proteína S Libre.

• Anticoagulante Lúpico.

• Antitrombina.

• Resistencia a la Proteína C Activada.

Tratamiento
El tratamiento del evento trombótico agudo es más o menos similar en todas las trombofilias y no difiere del tratamiento inicial de una trombosis, sin embargo el manejo a largo plazo, la profilaxis de la enfermedad tromboembólica y la morbilidad asociada, varía según el tipo de trombofilia, el número de eventos trombóticos, los sitios comprometidos y la presencia de otros factores de riesgo.

Para el manejo inicial: la anticoagulación debe iniciarse de inmediato ya que un retraso aumenta el riesgo de embolización y la muerte. Se debe evaluar el riesgo de hemorragia antes de la anticoagulación. La mayoría de los médicos están de acuerdo en que la anticoagulación debe ser administrado a pacientes con bajo riesgo de hemorragia y evitar en los de alto riesgo.

Las opciones de tratamiento para la anticoagulación inicial son los siguientes: heparina de bajo peso molecular (HBPM), fondaparinux, heparina no fraccionada (HNF), el factor Xa oral y los inhibidores directos de la trombina.

En general para la mayoría de los pacientes, se sugiere heparina de BPM. El fondaparinux es una alternativa aceptable para las pacientes no embarazadas. Para los pacientes con insuficiencia renal grave (por ejemplo, aclaramiento de creatinina <30 ml/min), o para pacientes en los que hay una alta probabilidad de tener que interrumpir de forma aguda la anticoagulación se sugiere HNF.

La anticoagulación completa debe garantizarse durante la transición de la terapia inicial a la terapia de mantenimiento.

Actualmente se recomienda el inicio conjunto de HBPM y anticoagulante oral (como la warfarina) desde el primer día, y la heparina se continúa durante un mínimo de cuatro a cinco días hasta que la Ratio Normalizada Internacional (INR) esté dentro del intervalo terapéutico (2 a 3; apuntar 2,5) durante un mínimo de 24 a 48 horas.

En la suspensión del TACO debe considerarse la trombosis residual por eco-Doppler venoso y el Dímero D.

Existen condiciones en las cuales se recomienda la anticoagulación indefinida:

– Dos o más trombosis espontáneas.
– Una trombosis espontánea en: pacientes con deficiencia de antitrombina o síndrome antifosfolípido, presencia de riesgo vital, en un sitio inusual (vena cerebral), en presencia de más de un defecto genético tromboembólico.

Seguimiento
Derivar a especialista.

Bibliografía

1. Gustavo Kiekebusch H., Ernesto Perucca P. Trombofilias hereditarias. REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(5): 424-429.
2. Vergara I. Estudio de trombofilias – Análisis molecular de algunos factores relacionados con la alteración en la hemostasia. REV. MED. CLIN. CONDES – 2007; 18(4) 394 – 398.

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.

Aspectos esenciales
Trastornos de las células germinales hematopoyéticas.
LMC es el más frecuente.
Dependiendo de la serie serán las manifestaciones del paciente.
Tratamiento depende de la serie celular afectada.

Caso clínico tipo
Paciente que a la anamnesis refiere episodios recurrentes de cefaleas y baja de peso. Al examen físico presenta rubicundez de piel y mucosas.

Definición
Panmielopatías clonales en las que una mutación de la célula germinal pluripotencial causa la proliferación excesiva, dando un incremento de las series hematopoyéticas, habitualmente con predominio de una. En función de la célula predominante, existe la policitemia vera (eritrocitos), leucemia mieloide crónica (leucocitos), trombocitosis esencial (plaquetas) y mielofibrosis agnogénica (fibrosis medular con mieloptisis).

Etiología-epidemiología-fisiopatología
– Alteraciones génicas recurrentes: mutación de tirosina quinasa JAK2, gen de fusión BCR-ABL1 y receptor de trombopoyetina.

– En Policitemia vera predomina la proliferación de serie roja y cursa con un proceso bifásico constituido por una primera fase de mieloproliferación a expensas de la serie roja y luego una segunda fase con formación de tejido fibroso en la médula (mielofibrosis con metaplasia mieloide).

– En la LMC (la más frecuente) predomina la serie blanca y ocurre principalmente en hombres de 50-60 años, en el 95% se encuentra presente la alteración citogenetica t(9,22), conocida como cromosoma Philadelfia.

– En la Trombocitosis Escencial predomina la serie megacariocítica.

– La Mielofibrosis con metaplasia mieloide cursa con fibrosis de la médula, provocando un patrón mieloptísico con emigración de las células hematopoyéticas a hígado y bazo.

Diagnóstico
– Policitemia vera: aumento del número de eritrocitos, con valores normales o bajos de eritropoyetina (lo que la diferencia de otras poliglobulias). Este aumento de GR provoca hiperviscosidad de la sangre, lo que provoca los síntomas: rubicundez, cefaleas, vértigo, parestesias, claudicación de EEII, trastornos neurológicos, baja de peso y sudoración nocturna. Frecuentes son también el prurito y la eritromelalgia (dolor urente en dedos, manos y pies). Al examen físico se puede objetivar HTA, flebitis, esplenomegalia, Hb>18.5 g/dl (en hombres) o 16.5 g/dl (en mujeres). El 95% de ellas presenta una mutación Jak2 (+).

– Trombocitosis esencial: es un diagnóstico de exclusión, se deben descartar el resto de causas de trombocitosis, como las infecciones. Asintomático en la mitad de los casos. Síndromes trombóticos y/o hemorrágicos. Eritromelalgia por isquemia de extremidades. Recuento plaquetario mantenido ≥ 450.000/dl.

– Leucemia mieloide crónica: 20-40% asintomáticos. Suele aparecer entre las 3ª-6ª décadas, asociada a cromosoma Filadelfia. Como síntomas se presenta: hipermetabolismo, gran esplenomegalia (incluso provocando saciedad precoz y dolor por infarto esplénico), síndrome anémico progresivo. Incremento de los glóbulos blancos en todas sus etapas madurativas. Tras un período variable de 3-4 años de clínica insidiosa ocurre la fase blástica, cuando evoluciona como leucemia aguda.

– Mielofibrosis agnogénica: debido a la hematopoyesis extra medular se encuentra gran esplenomegalia e incluso hepatomegalia. Suele presentar anemia e hipermetabolismo. En la médula ósea se encuentra fibrosis medular y mieloptisis. Característico son los dacriocitos o eritrocitos en forma de lágrima.

Tratamiento
– Policitemia vera: el tratamiento depende de la sintomatología. Con poca sintomatología basta con flebotomías, para alcanzar hematocritos <45% en hombres y <42% en mujeres. En caso de gran sintomatología, flebotomía y ASS asociado con tratamiento mielosupresor: hidroxiurea. Interferón en <50 años y mujeres en edad fértil.

– Trombocitosis esencial: No precisa tratamiento en pacientes de bajo riesgo asintomáticos y <60 años. En alto riesgo y sintomáticos, el tratamiento es mielosupresor con hidroxiurea, plaquetoféresis o Interferón alfa o anagrelida en jóvenes.

– Leucemia mieloide: tratamiento inicial con hidroxiurea, imatinib o busulfán. Trasplante alógeno de precursores hematopoyéticos.

– Mielofibrosis agnogénica: trasplante alógeno de precursores hematopoyéticos en jóvenes. En casos en que no se puede realizar trasplante se pueden utilizar transfusiones o eritropoyetina.

Seguimiento
Derivar a especialista.

Bibliografía

1. Jerry L. Spivak and Richard T. Silver. The revised World Health Organization diagnostic criteria for polycythemia vera, essential thrombocytosis, and primary myelofibrosis: an alternative proposal. Blood 2008 112:231-239.
2. Manual de Hematología. 8° edición. Grupo CTO. CTO Editorial.

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.

Aspectos esenciales
Se sospecha en ancianos con citopenias inexplicables.
La mayoría son idiopáticos, el resto se relaciona con quimio o radioterapia.
El diagnóstico incluye evaluación de la sangre periférica, aspirado de médula ósea y biopsia de hueso.
Hay 2 clasificaciones (FAB y OMS).
El tratamiento definitivo es el trasplante alogénico de precursores hematopoyéticos.

Caso clínico tipo
Mujer de 75 años, sin antecedentes de importancia, consulta por fatiga generalizada desde hace unos meses. El hemograma muestra una anemia (Hb: 8,5g/dl) macrocítica (VGM: 108 fL). La paciente no presenta ni deficiencia de vitamina B12 ni de ácido fólico.

Definición
Grupo de enfermedades clonales de la célula madre hematopoyética, caracterizadas por citopenia(s), displasia en una o más líneas celulares, hematopoyesis ineficaz y un riesgo elevado de leucemia mieloide aguda.

Etiología – Epidemiología – Fisiopatología
Más frecuentes en varones y en ancianos. Con respecto a la etiología, en el 90% pueden ser idiopáticos, que corresponden a los síndromes mielodisplasicos primarios. El 10% restante son los síndromes mielodisplasicos secundarios, que pueden ser adquiridos (alquilantes, antraciclinas, radiaciones) o hereditarios (anemia de Fanconi). Tienen una elevada frecuencia de transformación hacia Leucemia Aguda.

Diagnóstico
Se debe sospechar SMD en citopenias inexplicadas que no responden al tratamiento, o en anemias, con VCM normal o aumentada, exceso de hierro en sangre y aumento de la saturación de transferrina, que no responden a otros tratamientos. Clínicamente, puede haber visceromegalias o síntomas relacionados con las citopenias o el exceso de hierro. Se realiza un aspirado de médula ósea y una biopsia de hueso con tinción de hierro. La médula ósea es en general hipercelular (o hipo o normocelular), con displasias.

Clasificación de la FAB:

– Anemia refractaria simple
– Anemia refractaria con sideroblastos en anillo
– Anemia refractaria con exceso de blastos
– Anemia refractaria con exceso de blastos en transformación
– Leucemia mielomonocítica crónica

Clasificación de la OMS:

– Citopenias refractarias con displasia unilinaje
– Anemia refractaria con sideroblastos anillados
– Citopenias refractarias con displasia multilinaje
– Anemia refractaria con exceso de blastos-1
– Anemia refractaria con exceso de blastos-2
– Síndrome mielodisplásico inclasificable
– Síndrome mielodisplásico asociado a deleción(5q) aislada

Tratamiento
El único tratamiento definitivo es el trasplante alogénico de precursores hematopoyéticos, y solo para pacientes menores de 60 años. Otras alternativas son: transfusiones asociadas a deserroxamina, quimioterapia y radioterapia. Más raro son las anemias sensibles a la vitamina B6, a andrógenos, esteroides y ciclosporinas.

Seguimiento
Por especialista

Bibliografía

1. Manual de Hematología. 8° edición. Grupo CTO. CTO Editorial.