Nivel de conocimientos del médico general: Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.
ASPECTOS ESENCIALES:
- Síndrome caracterizado por alteración motora sumada a alteración en la esfera afectiva.
- Siempre buscar la causa, ya sea orgánica o funcional.
- Sospechar origen orgánico en cuadro de inicio agudo o sub-agudo en paciente sin historia psiquiátrica previa y con alteración de conciencia.
- El primer paso en el manejo es la contención verbal, posteriormente si es necesario intentar contención farmacológica y finalmente mecánica.
CASO CLÍNICO TIPO:
Paciente de sexo masculino, 27 años, sin actividad actual. Antecedente de 2 hospitalizaciones psiquiátricas. Traído al SU por sus familiares, contra su voluntad. Se encontraba encerrado en su dormitorio sin comer desde hace 48 horas. Al examen se aprecia excitado, verborreico, forcejea y da puntapiés.
DEFINICIÓN:
Estado de hiperactividad impulsiva en grados variables, acompañada de perturbación de los afectos (ansiedad severa, miedo, rabia, euforia, etc.). Varía desde un síndrome con mínima inquietud hasta estados de intensa agitación con grandes movimientos no coordinados y sin finalidad.
ETIOLOGÍA-EPIDEMIOLOGÍA-FISIOPATOLOGÍA:
Un amplio rango de factores puede jugar un rol en la patogenia de la agitación psicomotora: medio ambiente, antecedentes sociales y médicos, relaciones interpersonales, genética, funciones neuroendocrinas, abuso de sustancias. En el servicio de urgencias la intoxicación o síndrome de abstinencia por drogas o alcohol suelen ser los diagnósticos más comunes en pacientes agitados.
Es importante descartar causas orgánicas potencialmente peligrosas durante la evaluación inicial del paciente. Para organizar la búsqueda etiológica podría ser de utilidad la mnemotecnia FIND ME: Funcional (psiquiátrico), Infeccioso, Neurológico, Drogas, Metabólico, Endocrino.
DIAGNÓSTICO:
En un escenario típico, el paciente primero presenta signos de enojo, luego se resiste a la autoridad y finalmente inicia la confrontación. Signos de violencia inminente pueden ser: intentos de provocación, fascie enojada, discurso agresivo y de volumen fuerte, postura tensa (por ejemplo, manos empuñadas), caminar intranquilo y constante, y finalmente actos agresivos (golpear paredes, lanzar objetos, golpearse a sí mismo). Sin embargo, el comportamiento violento puede aparecer sin previo aviso, particularmente cuando es por causa orgánica. Por ello se debe sospechar organicidad cuando hay comienzo agudo o subagudo en un paciente sin historia psiquiátrica previa (más frecuente en edad avanzada), especialmente si hay alteración de conciencia.
En el abordaje inicial siempre tomar signos vitales, además de realizar examen físico y neurológico completo. Los pacientes pueden presentar fiebre, taquicardia, taquipnea, sudoración, temblor y sintomatología neurológica. En caso de origen psiquiátrico se pueden encontrar alucinaciones (principalmente auditivas, raramente visuales), ideación delirante de perjuicio (esquizofrenia o trastorno de ideas delirantes) o megalomanías (manía), alteraciones de la afectividad (disforia o euforia), hostilidad o agresividad, además de un discurso vociferante, verborreico o disgregado.
Exámenes básicos: Glicemia, Hemograma, PCR, ELP, Perfil Bioquímico, Orina Completa y EKG. Puede ser necesario realizar estudio imagenológico (Rx Tx, TC Cerebral) y test de drogas en orina o en plasma si se sospecha intoxicación por sustancias.
TRATAMIENTO:
Es importante averiguar la causa de la agitación, ya que el tratamiento que sigue es sólo sintomático. Para la seguridad del personal y del paciente es importante tomar ciertas medidas: idealmente realizar la contención en un lugar privado pero no asilado (avisar al resto del personal sobre la situación), dejando siempre una vía de escape para el médico en caso de ser necesario (jamás dejar al paciente bloqueando la salida); además, de ser posible evitar tener objetos que puedan servir como potenciales armas al alcance del paciente agitado (agujas, bisturís, cables, químicos peligrosos, agua caliente, etc.). En general la contención se realiza en una serie de escalones dependiendo de la respuesta del paciente:
- Contención Verbal: toda persona tiene derecho a calmarse inicialmente en respuesta a una comunicación efectiva, sirviendo esto además al clínico para evaluar el grado de cooperación del paciente. Es importante actuar de manera honesta y directa, ser atento, receptivo y no confrontacional pero sin aparecer vulnerable; usar un todo de voz calmado y evitar movimientos súbitos para evitar asustar al paciente.
Un error común es no referirse directamente a la agitación misma. Es importante preguntar cosas como: “¿Siente la necesidad de lastimarse o agredir a los demás?” “¿Tiene algún arma en este momento?”, incluso decir algo obvio como “Se ve enojado.” podría ayudar al paciente a abrirse.
En general el consenso es: respetar el espacio personal, no provocar, usar lenguaje simple y conciso, identificar los sentimientos y los deseos del paciente, escuchar activamente, dejar límites claros informando al paciente que la violencia no será tolerada y ofrecer alternativas de solución. - Contención Farmacológica: en caso de que haya fallado el abordaje inicial. En general se recomienda:
– Haloperidol 2.5 a 5 mg IM máximo cada 8 horas, evaluando regularmente al paciente (por el riesgo de aparición de síntomas extrapiramidales y elevación de CK total). Evitar el uso de Benzodiazepinas por el riesgo de empeorar la alteración de conciencia.
– Lorazepam 2 a 4 mg IM cada 8 horas, evaluando regularmente el nivel de conciencia (por el riesgo de depresión respiratoria) si la agitación es secundaria a abstinencia de alcohol o benzodiacepinas. - Contención Mecánica: en caso de que la contención farmacológica falle o no pueda realizarse. Debe hacerse al menos entre 4 a 5 colaboradores, cada uno preocupado de una extremidad y de la cabeza del paciente, que estará a cargo del que dirige la operación (por ejemplo, el médico). El paciente tiene que ser informado durante todo el procedimiento de lo que se realizará y los motivos por los cuales se llegó a esta instancia. Idealmente debe utilizarse una camisa de contención. La contención mecánica es una indicación médica, es importante que quede registrada en ficha clínica y se debe reevaluar la necesidad de mantenerla aproximadamente cada 4 horas o según el caso en particular. Se debe informar de la medida al familiar responsable.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Gregory Moore, MD, JD James A Pfaff, MD, FACEP, FAAEM (2017). Assessment and emergency management of the acutely agitated or violent adult, UpToDate. Sacado de: https://www.uptodate.com/contents/assessment-and-emergency-management-of-the-acutely-agitated-or-violent-adult?source=see_link
