Definición
Infección de la piel y tejidos blandos subyacentes superficiales hasta la fascia, con márgenes poco definidos. La erisipela en cambio compromete dermis y linfáticos superficiales solamente.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Producida generalmente por inoculación de una bacteria a través de una «puerta de entrada» (herida, picadura de insecto, herida traumática o quirúrgica, sarna, mordedura, etc.), aunque también puede ser por vía hematógena. Los agentes causales más frecuentes son Gram (+) principalmente Staphylococcus aureus, y Streptococcus pyogenes (Streptococcus beta hemolítico grupo A). Las extremidades inferiores son el lugar más frecuente de infección. Otras formas de celulitis son la celulitis periorbitaria (recordar en sinusitis), la celulitis de la pared abdominal (en obesos mórbidos), la celulitis bucal (por streptococcus pneumoniae y previo a la era de vacunación por haemophilus influenzae tipo b) y la celulitis perianal (por streptococcus beta hemolítico grupo A). Frente a celulitis crepitantes o gangrenosas pensar en clostridium u otros anaerobios.
Factores predisponentes: Puertas de entrada cutánea (trauma, picaduras de insectos, drogas iv, etc), inflamación (eczema o radioterapia), infecciones previas como impétigo, tiña y varicela, edema y obstrucción linfática (característica celulitis en mujeres post linfadenectomía en cáncer de mama).
Casos especiales:
En pacientes inmunocomprometidos o grandes quemados puede aparecer Pseudomonas (se asocia a lesiones en pies asociada a humedad), Mucor o Aspergillus.
En las celulitis secundarias a bacteremia predominan S. pneumoniae y H. influenzae.
Cuando es secundaria a una mordedura se deben considerar anaerobios como Fusobacterium, Bacteroides o Eikenella corrodens. Cuando la mordedura es por gatos también se debe pensar en Pasteurella multocida.
La celulitis por Erysipelothrix rhusiopathiae es típica de manipuladores de carne y pescados.
Patógenos de transmisión por el agua: Exposición al agua dulce (Aeromonas hydróphila) o salada (Vibrio vulnificus).
Diagnóstico
La mayor parte de las veces es clínico. El paciente puede referir dolor en la zona afectada acompañado de síntomas sistémicos como fiebre, compromiso del estado general, mialgias, calofrios. Al examen físico lesión eritematosa, de límites mal definidos, con aumento de temperatura y dolor a la palpación y ocasionalmente adenopatías. Si hay presencia de secreción esta se debe cultivar. En pacientes hospitalizados siempre tomar hemocultivos. Frente a necrosis o sospecha de infección de tejidos profundos siempre tomar imágenes y evaluar por cirugía (descartar fasceitis).
Diagnósticos diferenciales: erisipela (infección más superficial generalmente por strepotococcus pyogenes que da una lesión solevantada, más roja, bordes característicamente definidos), dermatitis estásica, dermatitis por contacto, tromboflebitis, paniculitis o eritema migrans.
Tratamiento
El principio es cubrir tanto streptococcus pyogenes como Staphylococcus aureus.En general, 5-7 días de tratamiento con antibióticos es suficiente para el tratamiento de la celulitis no purulenta; extensión de hasta 14 días puede estar justificada por enfermedad grave o una respuesta lenta a la terapia.
Tratamiento ambulatorio: Cefadroxilo 1 gr c/24 hrs o Amoxi-clavulánico 500/125mg c/8 hrs, por 7-10 días.
Hospitalizar: Pacientes con sepsis severas, comorbilidades importantes o descompensadas, necesidad de tratamiento iv (mala tolerancia oral por ejemplo), sospecha de compromiso más profundo (descartar fasceitis) o tromboembolismos venosos subyacentes, múltiples consultas.
Tratamiento hospitalizado empírico: Cefazolina 1-2 gr c/8 hrs IV. Alternativa: PNC + cloxacilina. Si alergia a PNC considerar macrólidos o clindamicina. Si sospecha de SAMR (staphylococcus aureus metacilino resistente) considerar vancomicina. Pacientes diabéticos pueden requerir coberturas más amplias (en general se usa Clindamicina y si son más graves Ceftriaxona + clindamicina o un carbapenémico)
Siempre cubrir anaerobios en mordeduras.
Seguimiento
Se recomienda el marcaje de las lesiones, para monitorizar la regresión v/s progresión o manutención de la lesión, junto a la evolución general del paciente. En pacientes hospitalizados la evolución de los cultivos y parámetros inflamatorios son un buen complemento.
Bibliografía
Infecciones de partes blandas, Peña A. Publicaciones medicina UC http://publicacionesmedicina.uc.cl/pediatriaHosp/InfeccionesPiel.html
