Aspectos esenciales
- Es importante el consejo preconcepcional, idealmente tener un embarazo programado.
- El control metabólico tiene un rol fundamental en complicaciones para el feto y la madre.
- Tratamiento: Insulina, dieta y control médico; con objetivo de HbA1C < 7%, glicemia postprandial a las 2 horas < 120 mg/dl.
Caso clínico tipo
Paciente 35 años, obesa, nulípara, con diagnóstico de DM tipo 2 e HTA desde los 33 años, en tratamiento con Metformina y Enalapril. Consulta por amenorrea de 8 semanas. Se diagnostica embarazo con beta HCG plasmática.
Definición
Se considera diabetes pregestacional (DPG) aquella que se diagnostica previa al embarazo. Incluye la DM I y II.
Etiología, epidemiología y fisiopatología
En Chile la prevalencia de Diabetes pregestacional es de un 5-10% en las mujeres embarazadas, en donde la mayoría de ellas corresponden a pacientes con antecedente de DM II. De hecho, se ha visto un aumento en la asociación entre la DM II y el embarazo, principalmente debido al retraso del embarazo en la población femenina.
La existencia de esta patología aumenta las probabilidades de efectos adversos durante el embarazo, aumentando la morbimortalidad tanto de la madre como del feto, aún más si los embarazos no se planifican. Se ha evidenciado que la no adecuación al tratamiento en etapas tempranas de la gestación (embriogénesis), aumenta la incidencia de abortos espontáneos y anomalías congénitas. En etapas más tardías del embarazo, aumenta el riesgo de macrosomía y sus secuelas.
En el caso de las mujeres con DM I, la presencia de complicaciones vasculares se asocia con un mayor riesgo de parto prematuro y de mortalidad perinatal.
Si la paciente presenta retinopatía previa al embarazo, ésta tiende a agravarse, por lo que se recomienda un control oftalmológico cada dos meses; la nefropatía, en general, no experimenta agravación significativa durante la gestación; la cardiopatía coronaria en diabéticas embarazadas, se asocia a una mortalidad materna muy elevada, cercana al 70%; y la hipertensión asociada puede generar preeclampsia y eclampsia.
La DPG se asocia con distintas patologías, donde el grado de HbA1c es fundamental para evaluar riesgo, mujeres con HbA1c > 10 al momento de embarazarse presentaron 50% de Malformaciones congénitas, a diferencia de mujeres con HbA1c < 7 al momento de la concepción, donde la tasa es cercana a cero. Otra complicación a considerar es el aumento de la muerte fetal in útero.
Diagnóstico
Paciente embarazada con diagnóstico de diabetes previo a gestación, ya sea DM tipo I y II.
Tratamiento
Es fundamental el manejo de la paciente por un equipo multidisciplinario y seguimiento con controles rigurosos. Los Pilares del tratamiento son:
Idealmente la programación del embarazo.
Los controles médicos periódicos.
La dieta y la insulinoterapia.
En pacientes diabéticas que quieran embarazarse es importante que lleven un estilo de vida saludable junto con un buen control de su enfermedad. Si tienen sobrepeso u obesidad es necesario que bajen de peso. La programación del embarazo servirá para pesquisar a tiempo las complicaciones de la diabetes, llevar una HbA1c menor a 7% al menos 2 a 3 meses previos al embarazo, prevenir malformaciones congénitas con el uso de ácido fólico (4 mg/día), suspender aquellos medicamentos contraindicados en embarazo (estatinas, IECA, ARAII) y continuar con el uso de hipoglicemiantes que se hayan usado previo al embarazo.
En el control médico del embarazo es importante solicitar exámenes para estudiar la repercusión de los parénquimas, entre ellos están la HbA1c, orina completa, urocultivo, proteinuria de 24 horas, BUN, creatinina y ECG. Este se realizará en el nivel secundario de salud.
La insulina es el tratamiento de elección para estas pacientes. Se usa en 2 dosis diarias, dejando ⅔ en la mañana y ⅓ nocturna, la dosis puede variar según los valores de glicemia en ayuna y postprandiales. También se pueden tratar con hipoglicemiantes orales (metformina y glibenclamida).
Seguimiento
Durante tres meses previos al embarazo, en la gestación misma y en el post-parto para asegurar un buen control glicémico, en caso de que se desee un nuevo embarazo.
Los objetivos metabólicos durante el control de esta patología son: una glicemia en ayunas < 90 mg/dl, glicemia 2 horas postprandial < 120 mg/dl, HbA1c < 7%, cetonuria y glucosuria negativas y una ganancia de peso límite de un 20% del peso inicial.
El manejo de la diabetes pregestacional incluye:
- Detección, monitoreo e intervención de las complicaciones médicas (retinopatía, nefropatía, hipertensión, enfermedades cardiovasculares, cetoacidosis).
- Monitoreo e intervención de las complicaciones fetales y obstétricas (anomalías congénitas, macrosomía, preeclampsia).
- Control con diabetólogo cada 1 a 3 semanas aproximadamente para el ajuste de la terapia insulínica.
Exámenes de seguimiento:
- Rutina: los mismo de cualquier embarazo. Cobra más importancia la orina completa y el urocultivo por la mayor prevalencia de bacteriuria asintomática.
- HbA1c cada 2 meses.
- Ultrasonido según indicaciones habituales, es útil efectuar un estudio Doppler de la arteria uterina en la semana 16, y eventualmente en el tercer trimestre.
- Fondo de ojo en cada trimestre, se realiza en el primero sólo si no tiene en los últimos 6 meses.
- Microalbuminuria en cada trimestre.
Otros aspectos importantes:
En caso de amenaza de parto prematuro: manejo con nifedipino, indometacina o tractocile para tocolisis, en lugar de un agonista receptor beta-adrenérgico.
Si se administra betametasona prenatal para maduración pulmonar fetal, monitorizar glicemia frecuentemente. Usar insulina según requerimientos para mantener glicemia dentro de rangos normales.
Si el peso estimado del feto es más de 4300 gramos, se sugiere un parto por cesárea.
Se sugiere la inducción del parto a las 39 hasta las 40 semanas de gestación en mujeres con cuellos uterinos favorables y los fetos a menos de 4300 g. En presencia de factores de riesgo como el control deficiente de la glucosa, el empeoramiento de la nefropatía o retinopatía, la preeclampsia, o restricción del crecimiento intrauterino se recomienda adelantar el parto. La espera del inicio espontáneo del trabajo de parto es razonable si hay un buen control glicémico y no hay complicaciones maternas o del feto, pero no más allá de 40 semanas de gestación.
Referencias
- Ministerio de Salud de Chile. (2014). Guía Clínica AUGE: Diabetes y Embarazo. Recuperado de http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/GUIA-DIABETES-Y-EMBARAZO.pdf
