Apendicitis Aguda

La apendicitis aguda es la causa más común de cirugía abdominal de urgencia en el mundo, y se define como la inflamación aguda del apéndice vermiforme, generalmente por la obstrucción del lúmen apendicular (por fecalitos, cálculos, hiperplasia linfoide, procesos infecciosos, tumores, parásitos), que puede o no tener perforación.

Anatomía

El apéndice se encuentra localizado en la base del ciego, cerca de la válvula ileocecal, donde las tenias del colon convergen. A diferencia de los divertículos del colon, el apéndice contiene todas las capas de la pared colónica; mucosa, submucosa, muscular y serosa, con un orificio que se abre hacia el colon.

Su irrigación está dada por la arteria apendicular, rama terminal de la arteria ileocólica, que atraviesa el largo del apéndice, terminando en la punta del órgano,. 

La unión del apéndice con el ciego se mantiene constante en la población, sin embargo, la punta puede presentar variaciones anatómicas dentro de la población, pudiendo migrar hacia retrocecal, subcecal, preileal, postileal e incluso a territorio pélvico. Es por esto que su diagnóstico se puede complicar, debido a que la localización del dolor y los hallazgos del examen físico van a reflejar la posición anatómica de la punta.

Epidemiología

La incidencia es aproximadamente 100 cada 100.000 personas por año a nivel mundial. En Chile se estima en 206 cada 100.000 personas al año. Se describe que su incidencia ha ido en disminución desde los años 70, sin causa aparente. 

Usualmente se presenta entre la segunda y tercera década de vida, y se mayormente en hombres en comparación a mujeres, con un ratio de 1,4:1.

Fisiopatología

Al haber una obstrucción del lúmen, independiente de la etiología, aumenta la presión luminal e intramural, que lleva a trombosis y obstrucción de los vasos pequeños de las paredes del apéndice, llevando a una estasis del flujo linfático, finalizando en isquemia y necrosis.

A medida que el apéndice se congestiona, las fibras nerviosas viscerales aferentes de los niveles T8-T10 son estimuladas, causando un dolor periumbilicar o central vago. El dolor localizado característicamente en fosa iliaca derecha ocurre una vez que el proceso inflamatorio alcanza el peritoneo parietal adyacente.

Manifestaciones clínicas

El dolor abdominal es el síntoma más común y es reportado en casi todos los casos confirmados de apendicitis aguda. Su presentación clásica se caracteriza por los siguientes síntomas:

• Dolor abdominal localizado en fosa iliaca derecha 
• Anorexia
• Náuseas y vómitos

En la presentación clásica, el primer síntoma que se presenta es el dolor abdominal, típicamente inicialmente en zona periumbilical que migra hacia la FID a medida que el proceso inflamatorio progresa. A pesar de ser considerado como un síntoma clásico, el dolor migratorio ocurre entre un 50-60% de los pacientes. En caso de presentarse náuseas y vómitos, generalmente lo hacen posterior al inicio del dolor. Síntomas relacionados con la fiebre suelen ocurrir después en el curso de la enfermedad.

En muchos pacientes, la presentación inicial puede ser atípica o no específica, y puede incluir:

• Diarrea
• Flatulencias
• Compromiso del estado general
• Indigestión

Examen físico

Las manifestaciones iniciales suelen ser sutiles, por lo que el examen físico en las etapas tempranas de la enfermedad puede ser normal debido a que los órganos viscerales no están inervados con fibras somáticas.

A medida que progresa la inflamación y se compromete el peritoneo parietal, se puede detectar rigidez localizada en FID, sin embargo éste hallazgo puede no estar presente. Por ejemplo, en casos que la punta del apéndice se localice retrocecal, los pacientes no presentarán este dolor ya que el apéndice no entra en contacto con el peritoneo.

Cabe destacar que los hallazgos que se describen a continuación no confirman apendicitis, pero ayudan a su diagnóstico:

• Rigidez abdominal en el punto de McBurney (Sensibilidad 50-94%, Especificidad 75-86%)
• Signo de Rovsing: Dolor en FID al palpan FII, que indica irritación peritoneal a derecha (Sensibilidad 22-68%, Especificidad 58-96%)
• Signo del psoas: asociado a apéndice retrocecal. Es positivo cuando hay dolor en FID al extender de manera pasiva la cadera derecha (Sensibilidad 13-42%, Especificidad 79-97%)
• Signo del obturador: asociado a apéndice pelvico. Al flectar la rodilla y cadera derecha a 90º, seguido de rotación interna de la cadera, aparece dolor en FID (Sensibilidad 8%, Especificidad 94%). 
• Signo de Blumberg: Dolor a la descompresión en FID. Se presenta en casi 80% de los casos.

Laboratorio

Se ha descrito que la mayoría de los pacientes con apendicitis aguda cursa con leve leucocitosis (>10.000). Aproximadamente 80% de los pacientes presentan leucocitosis con desviación a izquierda en el recuento diferencial (Sensibilidad 80%, Especificidad 55%).

Se ha descrito que cuando el recuento de leucocitos resulta normal, es poco probable que el paciente este cursando con apendicitis aguda. Al contrario, mientras mayor sea el recuento, nos sugiere que pueden haber complicaciones:

• Aguda − 14,500±7300 células/microL

• Gangrenosa − 17,100±3900 células/microL

• Perforada − 17,900±2100 células/microL

Se pueden utilizar marcadores inflamatorios, como la Proteína C Reactiva, teniendo en consideración que es altamente sensible pero con muy baja especificidad. Similar a la leucocitosis, su grado de elevación se correlaciona con la etapa de la enfermedad.

Imágenes

TAC:

• Diámetro apendicular aumentado >6mm con lumen ocluido
• Engrosamiento parietal >2mm
• Grasa periapendicular con edema
• Apendicolito (visto en aproximadamente 25% de los pacientes)

Ecografía abdominal:

• El hallazgo más sugerente es el diámetro apendicular aumentado >6mm
• Imagen tubular con un extremo cerrado en FID

Manejo

• Medidas generales: Reposo absoluto y régimen 0 previo a resolución quirúrgica. Aportar hidratación parenteral en caso de que sea necesario.
• Analgesia: Clásicamente se describe que el uso de analgesia está contraindicado, sin embargo, la evidencia actual no lo respalda, por lo que se recomienda administrar analgesia, principalmente con AINES, sin embargo, en casos de dolor severo o refractario a tratamiento, es una opción escalar a opioides.
• Antibióticos: Se debe administrar terapia ATB profiláctica con cobertura bacterias Gram (-) y anaerobios, en una ventana de 2 horas previo a la cirugía. El esquema recomendado considera una Cefalosporina de 1ª o 3ª generación y Metronidazol, para cubrir los microorganismos antes mencionados en caso de que se sospeche perforación. Ésta práctica disminuye la tasa de complicaciones posquirúrgicas como las infecciones de la herida quirúrgica o la formación de abscesos abdominales.
• Cirugía: La resolución quirúrgica es el tratamiento definitivo en nuestro país, que debe realizarse antes de las 48 horas del inicio de los síntomas cuando no hay perforación del apéndice. Hay estudios que no existen ventajas en realizarla dentro de las primeras 12 horas vs a las 4 horas, siempre y cuando se mantenga cobertura antibiótica. En caso de haber perforación, se recomienda cirugía precoz. La técnica de elección es la vía laparoscópica, que en comparación a la laparotomía tiene menores tasas de infecciones de herida operatoria, menor dolor postoperatorio y acortando el tiempo de hospitalización. 
• Complicaciones: En caso de que durante el procedimiento se encuentren complicaciones, como abscesos periapendiculares o un plastrón apendicular, se recomienda realizar tratamiento médico con antibióticos entre 4 a 6 semanas para «apagar» el cuadro, para posteriormente realizar la resección quirúrgica del apéndice.
• Postoperatorio: Se debe indicar analgesia y restablecer la alimentación por boca y deambulación lo antes posible. Los antibióticos postoperatorios se utilizan sólo en caso de apendicitis perforada y se deben mantener entre 5 a 7 días.