Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico sospecha Tratamiento inicial Seguimiento derivar
Aspectos esenciales
Las crisis convulsivas pueden ser parciales, generalizadas y no clasificadas o criptogénicas.
Se debe realizar diagnóstico diferencial con síncope convulsivo, hiperventilación, narcolepsia, isquemia cerebral transitoria, delirios orgánicos y crisis psicógenas.
Criterios de TAC craneal urgente incluye: déficit neurológico focal, persistencia de nivel de consciencia alterada, fiebre, cefalea persistente y TEC reciente, entre otras.
Caso clínico tipo
Hombre de 20 años, sin antecedentes mórbidos conocidos, luego de sufrir un trauma a nivel de cráneo, presenta episodio aparente de convulsiones referidas por un segundo observador como rigidez de cuerpo seguido por «espasmos» en cuatro extremidades, con desviación de la mirada hacia derecha. No se tienen más datos del incidente.
Definición
Manifestación de una descarga sincrónica neuronal, que es anormal, excesiva, y simultánea, de forma no recurrente, secundario a un evento particular (trauma, consumo de medicamento, intoxicación, infección, etc) o no conocido. Es importante descartar la recurrencia de los episodios en relación a desencandenantes particulares como la falta de sueño, consumo de alcohol o hiperventilación que pueden encubrir cuadros epilépticos no estudiados.
Fisiopatología
Son la consecuencia del desequilibrio entre mecanismos inhibitorios y excitatorios del SNC, producto de una noxa tisular o metabólica. Existe una actividad de descarga generada por entrada de Ca+2 y Na+ al interior de la neurona causando una despolarización prolongada de la membrana. Las descargas repetidas originan un aumento del K+ y de Ca+2 extracelular, además de la activación de receptores NMDA, con lo que se evita la hiperpolarización normal. Producto de la excitación prolongada puede ocurrir descarga de las neuronas contiguas, con lo que se genera un episodio focal, con sintomatología referida a la localización del lóbulo cerebral. De persistir este foco y producirse consecuentemente excitación neuronal contigua, puede ocurrir generalización si llegase a transmitirse al otro hemisferio a través del cuerpo calloso (fenómeno de generalización secundaria).
Etiología
Considerar siempre el diagnóstico de epilepsia ante la recurrencia de los episodios con similares características clínicas. Dependiendo de la edad pueden dividirse en múltiples etiologías:
Neonatos / Lactantes y Niños: hipoxia perinatal, infecciones SNC, alteraciones del desarrollo, hemorragia intracraneal, convulsiones febriles, idiopáticas.
Adolescentes: traumatismo, idiopáticas, tumores, consumo de tóxicos
Adultos jóvenes y adultos mayores: traumatismo, tóxicos, abstinencia de alcohol, tumores, enfermedad cerebro-vascular, enfermedades degenerativas del SNC.
Diagnóstico
Esencialmente clínico, con una anamnesis completa y en lo ideal presencia de un observador, que incluya: Ant. de epilepsia, toma de medicación antiepiléptica, probables desencadenantes: alcohol, drogas, falta de sueño, traumatismo craneal, estímulos visuales, fiebre, enfermedad metabólica y consumo de fármacos. Descripción de la crisis: duración, tipo de crisis, distribución corporal, presencia o no de desviación de la mirada, presencia o no de relajación de esfínteres, mordedura de lengua, estado postcrítico (post ictal), presencia o no y descripción detallada del aura. El examen físico puede aportar elementos de sospecha de alguna lesión focal (compromiso de vías largas, pares craneales, cerebeloso, extrapiramidal, etc) o ser normal.
Entre los diagnóstico diferenciales están:
- Síncope convulsivo: comienzo gradual, mareo, visión borrosa, palidez, rápida recuperación total sin período post ictal.
- Convulsión: comienzo brusco, mayor duración del episodio de menos de 5 mins, en ocasiones: aura, cianosis, fase post ictal, estupor.
Dentro de los exámenes complementarios: Hemograma, bioquímica, gasometría, ECG, radiografía de tórax y PL según sospecha de la etiología de la crisis. El EEG es un método complementario que demuestra el carácter irritativo de una crisis, si pesquisa la crisis durante el examen. No es requerido para realizar el diagnóstico, 20% de los casos puede ser normal.
La TC y la RM son las técnicas de elección para realizar el diagnóstico diferencial, siendo la RM la más sensible para detectar alteraciones estructurales del SNC y la TC una técnica más sencilla y rápida en situación de urgencia.
Criterios de TC craneal urgente
Déficit neurológico focal
Persistencia de nivel de consciencia alterada
Fiebre
Cefalea persistente
TEC reciente
Neoplasia conocida
Tratamiento anticoagulante
Sospecha de infección por VIH
Comienzo con crisis parcial.
Tratamiento
Una vez el diagnóstico es realizado debe referirse a especialista para corroborar el diagnóstico e iniciar medicación. No existe una pauta específica acerca del tratamiento, pero puede elegirse un fármaco de acuerdo al tipo de crisis. Es importante recordar que la fenitoína y la carbamazepina están contraindicadas en las crisis mioclónicas y crisis de ausencia típicas. Considerar para el manejo de los pacientes, iniciar con un medicamento en forma paulatina hasta lograr control de las crisis. De no lograrse control con dosis máximas de medicamentos, eventual cambio a otro antiepiléptico en forma paulatina con retiro gradual del otro medicamento (no retirar medicamento hasta lograr estabilizar con el medicamento secundario). De persistir aún con mal control de crisis, eventual combinación de medicamentos (Ac. Valproico con Carbamazepina o Fenitoína). Una vez el diagnóstico es realizado debe referirse a especialista para corroborar el diagnóstico e iniciar medicación.
Dosis Fenitoína adultos 4-7 mg/kg/día en dosis cada 8 o 12 horas. Dosis Fenobarbital 50 a 100 mg cada 8 o 12 horas.
Se debe evitar eventos desencadenantes, como consumo de sustancias o tóxicos, privación de sueño, consumo de alcohol, manejo de infecciones, resección tumoral, evacuación de hemorragia subdural en caso de traumatismo, etc.
En casos en que se evidencia una causa estructural (tumor, lesión puntual con esclerosis, absceso) se requerirá resolución quirúrgica.
Seguimiento
Por especialista.
