Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar
Aspectos esenciales
▪ De alta prevalencia en la población. Causa más frecuente de instalación de marcapasos definitivo.
▪ El diagnóstico es mediante ECG.
▪ El bloqueo AV puede tener tres grados, diferenciados mediante ECG, con distintos manejos cada uno.
Caso clínico tipo
Mujer de 68 años, es traída al servicio de urgencias por familiares quienes la encontraron en el suelo, la paciente no recuerda el episodio, su único hallazgo al examen es FC de 50 lpm. Se toma ECG, que muestra PR prolongado hasta que uno no conduce, con su diagnóstico se deriva al especialista.
Definición
Trastornos de la conducción del impulso cardiaco a través del NAV y/o del Haz de His.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
La causa puede ser irreversible o reversible, aumenta su prevalencia con la edad.
Dentro de las irreversibles lo más común es la fibrosis idiopática del sistema éxito-conductor. También es una causa importante el daño estructural en contexto de insuficiencia cardíaca, independientemente de la causa de ésta.
Dentro de las reversibles están los trastornos electrolíticos (hiperkalemia e hipermagnesemia), fármacos (betabloqueadores, digitálicos y antiarrítmicos) e infecciones (miocarditis aguda, fiebre reumática).
Clasificación:
| Primer Grado | Con intervalo PR prolongado (>0.2s), se presupone una causa funcional del bloqueo, por el contrario, cuando es fijo, es más probable una cardiopatía estructural de base.
| Intervalo PR >0.2s. Toda onda P es seguida de complejo QRS (estrecho de no existir otra alteración). |
| Segundo grado | Mobitz I o Wenckebach: Prolongación progresiva de la conducción AV hasta que un impulso supraventricular no se conduce al ventrículo. Puede estar en sujetos sanos con aumento del tono vagal, no suele progresar a BAV completo. Frecuentemente se debe a un trastorno de la conducción a nivel Nodal.
| Alargamiento progresivo del PR hasta que una P se bloquea, acortamiento progresivo de RR, QRS normal. |
Mobitz II: Siempre patológico, menos frecuente que Mobitz I. Puede evolucionar al bloqueo completo de forma inesperada. Se produce cuando súbitamente un estímulo supraventricular no se conduce a través del NAV, de modo que una onda P se bloquea, existiendo en el latido previo y posterior al estimulo bloqueado un PR constante.
| Súbitamente una onda P se bloquea y no se sigue de QRS. Puede ser fijo o variable. Hay bradicardia secundaria. | |
| Tercer grado o completo | Ningún estimulo atrial pasa a los ventrículos, cada uno late a su frecuencia propia. La frecuencia ventricular dependerá del origen del estímulo, pero a medida que éste sea más bajo, la frecuencia será menor.
| Hay más ondas P que QRS, los intervalos RR son regulares y hay disociación AV constante. |
Diagnóstico
Se debe sospechar en contexto de un paciente con una bradiarritmia sintomática:
- Anamnesis: Interrogatorio dirigido a síntomas como: Dolor de tórax, disnea, fatiga, o episodios de síncope o pre-síncope a repetición.
- Examen físico: Enfocado en búsqueda de signos como: Palidez, diaforesis, signos de mala perfusión periférica, compromiso de conciencia, signos de EPA, hipotensión.
Se confirma con un electrocardiograma, donde según lo relatado anteriormente es probable que encontremos una Bloqueo AV asociado a frecuencias cardíacas bajas (<60-50 lpm). Puede ser también un hallazgo en un paciente asintomático.
Tratamiento
Evaluar causa subyacente y tratarla. De no ser así dependerá del tipo de BAV: 1° grado y 2° grado Mobitz I o Wenckebach, pueden ser seguidos y con control periódico, evitando fármacos favorecedores. Los bloqueos de 2° grado Mobitz II y 3° grado tienen indicación de marcapaso definitivo, independientemente de los síntomas que presente el paciente. Si la bradicardia fuese sintomática o con compromiso hemodinámico, se puede instalar un marcapasos transitorio o utilizar drogas intravenosas en infusión continua como Isoproterenol o Atropina (en general tienen mala respuesta).
Seguimiento
Por parte del especialista, se debe monitorizar el ritmo cardíaco y si es que existe progresión del bloqueo, indicar marcapaso definitivo.
Bibliografía
1. Vogler J, Breithardt G, Eckardt L. Bradiarritmias y bloqueos de la conducció́n. Rev Esp Cardiol. 2012;65(7):656–667.
