CESÁREA

1. Introducción

Existe consenso que una baja incidencia de cesárea es un indicador de calidad de la atención matero-perinatal. Diferentes publicaciones revelan que no hay evidencia de que los indicadores de salud materna y perinatal mejoren, mientras mayor es el número de cesáreas.

La OMS estimó que un nivel aceptable de parto vía operación cesárea es de un 15% del total de los partos, basándose en los índices de menor riesgo materno-perinatal observados en países desarrollados.

Chile presenta una alta tasa de cesárea; en el Sistema Privado alcanza un 76% y en el Sistema Público un 37% el 2010 y 40,5% el 2013 (DEIS)

Las principales indicaciones de cesárea son: distocias del trabajo de parto, cesáreas previas, presentación podálica y sufrimiento fetal agudo. Entre las causas del aumento de la cesárea está el uso rutinario de la monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal y su mal interpretación, aumento de las intervenciones en edades gestacionales menores, aumento de embarazos en mujeres de más de 40 años y el número creciente de mujeres que tienen una cesárea previa. Los factores no médicos que influyen en la flexibilidad para indicar la intervención son: solicitud de la mujer, temor sobre el bienestar materno-fetal, temor al dolor del trabajo de parto, supuesta autonomía de la mujer para tomar decisión de la vía del parto, en el contexto de una relación médico-mujer cada vez más horizontal.

2. Indicaciones de cesárea

2.1. Por causa fetal

• Presentación de tronco. .
• Presentación podálica.
• Sufrimiento fetal agudo con condiciones obstétricas desfavorables para parto vaginal (dilatación cervical incompleta, insuficiente grado de encajamiento de la presentación).
• Macrosomía fetal: aquel feto con peso estimado mayor de 4.500 gramos.

2.2. Por causa ovular

• Placenta previa
  Las embarazadas con placenta previa, que cubra completamente el orificio cervical interno, deben realizarse operación cesárea programada.

• Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.
  Constituye una emergencia obstétrica que puede ocasionar hipoxia y muerte fetal, complicaciones maternas que pueden conducir a útero de “Couvelaire” y alteraciones de la coagulación sanguínea. La operación cesárea, debe realizarse inmediatamente después de la sospecha diagnóstica, lo cual disminuye la probabilidad de ocurrencia de estas complicaciones.

• Procidencia de cordón.
• Embarazo múltiple.
  En mujeres con embarazo gemelar, en los cuales el primer feto no está en presentación cefálica, se recomienda proponer operación cesárea  programada.En embarazos gemelares bicoriales biamnioticos, interrupción después de las 37-38 semanas.
  En embarazos gemelares monocoriales biramnioticos, interrupción desde las 36-37 semanas.

2.3 Por causa materna

1. Mujer con antecedente de dos o más cesáreas.
   Se recomienda realizar operación cesárea programada, para evitar el riesgo de rotura uterina.
2. Cesárea anterior con condiciones obstétricas desfavorables y/o con patologías maternas de significación asociadas.
3. Antecedentes de cirugía vaginal previa
4. Transmisión vertical de infecciones maternas.
   • − A las embarazadas HIV (+), se les debe realizar una cesárea programada, con esto se reduce el riesgo de transmisión de VIH de madre a
   • − En mujeres con terapia anti retroviral en el embarazo y carga viral menor de 1000 copias por ml a la semana 34, se debe decidir la vía del parto en base a la condición obstétrica.
   • − La transmisión de la hepatitis B de la madre al hijo, se puede reducir si el recién nacido recibe inmunoglobulina y la vacunación. A las embarazadas con hepatitis B no se les debe realizar una cesárea programada, porque no hay evidencia suficiente de reducción de la transmisión del virus de la hepatitis B.
   • − Las embarazadas que están infectadas con virus de hepatitis C (VHC) y VIH, se les debe recomendar operación cesárea programada, debido a que ella reduce la transmisión madre-hijo, tanto de VHC y
   • − Las mujeres con infección primaria de virus herpes simple genital (VHS), durante el tercer trimestre de gestación, se les debe realizar operación cesárea, ya que reduce el riesgo de infección neonatal por

3. Indicaciones de cesárea que deben realizarse de acuerdo a la situación clínica obstétrica – perinatal de cada caso clínico:

Preeclampsia – eclampsia; según condiciones obstétricas.
Algunas malformaciones fetales, como por ejemplo macrocefalia.
Sufrimiento fetal agudo, con condiciones obstétricas desfavorables para parto vaginal, Falta de progreso en el trabajo de parto durante su fase activa (dilatación estacionaria), Embarazo gemelar monoamniótico.
Macrosomía fetal.
Antecedente de más de una operación cesárea.
Riesgos potenciales.

4. Indicaciones estandarizadas de cesáreas:

La calidad en la indicación por medio de la estandarización, garantiza la idoneidad de las indicaciones y disminuye la realización de cesáreas innecesarias.

Un sistema de gestión de calidad, en un servicio clínico favorece la estandarización de los procesos y su mejora continua, así como el análisis de la actividad realizada para la toma de decisiones clínicas.

4.1.    Cesáreas de urgencia:

Grupo 1. Riesgo pérdida de bienestar fetal (ritmo sinusoidal, bradicardia mantenida). Grupo 2. Fracaso de inducción.

Grupo 3. Detención en la progresión del trabajo de parto.

Grupo 4. Desproporción céfalo pélvica y cuando exista imposibilidad de extraer el feto por vía vaginal, tras una prueba de parto (instrumental) fallida.

Grupo 5. Miscelánea: Presentaciones de frente, cara (mento-posteriores), prolapso de cordón, hemorragia vaginal activa durante el proceso de dilatación, sospechosa de patología placentaria o que compromete el estado materno, eclampsia con indicación de extracción fetal inmediata y otros.

Cesáreas programadas (Cesáreas electivas) Estandarizaciones de cesáreas programadas/electivas Indicaciones:

• Presentación de tronco.
• Presentación podálica, independientemente de la paridad (excepto si existe un protocolo de asistencia al parto en presentación de nalgas).
• Placenta previa oclusiva.
• Placenta previa parcialmente oclusiva o marginal que alcance el orificio cervical interno.
• Embarazadas portadoras de VIH, que cumplan criterios según protocolo.
• Embarazadas portadoras de condilomas acuminados, que afecten extensivamente al canal blando del parto.
• Embarazadas con dos cesáreas anteriores.
• Embarazadas con infección genital activa, demostrada por virus del herpes en las últimas seis semanas antes del parto.
• Embarazadas sometidas a cirugía uterina previa, en las que se haya abierto la cavidad endometrial.
• Gestaciones gemelares en las que el 1º feto no esté en cefálica.
• Compromiso fetal demostrado y contraindicación de inducción del parto (prematuros).
• Feto macrosómico (peso fetal estimado superior a 4500 grs), la estimación del peso fetal deberá ser acorde por lo menos entre dos observadores, la indicación es de mayor grado de recomendación en mujeres con diabetes gestacional.