PARTO VAGINAL DESPUÉS DE CESÁREA (PVDC)

La mayoría de las mujeres que han tenido una cesárea segmentaria arciforme, son candidatas para una prueba de trabajo de parto. La selección y el manejo del trabajo de parto, es un aspecto importante de la atención.

La rotura uterina es completa del miometrio, usualmente con exteriorización de las partes fetales en la cavidad peritoneal.

La dehiscencia ocurre cuando no existe rotura de las membranas fetales y el feto no está fuera de la cavidad uterina, frecuentemente el peritoneo está intacto. La mortalidad y la morbilidad no aumentan como en la rotura uterina.

Morbilidad y Mortalidad

El PVDC puede producir morbilidad y mortalidad materna por complicaciones que incluyen la rotura uterina, hemorragia, trombo-embolismo e infección

Factores que aumentan la probabilidad de un PVDC.

• PVDC exitoso anterior.
• Parto vaginal anterior.
• Cérvix favorable.
• Trabajo de parto espontáneo.
• Indicación de cesárea no permanente.
• Edad materna < 40 años.

Factores que disminuyen la probabilidad de un PVDC exitoso:

• Cesárea anterior por distocia, particularmente por falla en el descenso durante la segunda etapa.
• Necesidad de inducción del trabajo de parto, que requiere maduración cervical.
• Necesidad de conducción del trabajo de parto.
• Edad gestacional > 40 semanas.
• Peso al nacer > 4.000 gramos.

Selección de candidatas para PVDC prerrequisitos:

• Presentación de vértice.
• Cicatriz uterina segmentaria arciforme.
• Informe operatorio previo.
• Sin contraindicaciones para parto vaginal.

Considere los siguientes factores que pueden aumentar la rotura uterina:

• Cierre en un solo plano del miometrio.
• Feto macrosómico.
• Intervalo corto desde la cesárea anterior (< 18 a 24 meses ).
• Dos o más cesáreas anteriores.

Contraindicaciones para PVDC:

• Cualquier contraindicación para el trabajo de parto.
• Cesárea clásica previa.
• Incisión uterina en T invertida.
• Rotura uterina previa.
• Reconstrucción uterina mayor anterior, reparación completa del espesor miometrial por miomectomía.
• Incapacidad del servicio para realizar una cesárea de emergencia.

MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO PARA UNA MUJER QUE ELIGE PVDC

El manejo del trabajo de parto es similar al del trabajo de parto normal.

• Debe observarse cuidadosamente:
  • − Progreso del T de
  • − Bienestar
  • − Bienestar
• Se puede usar anestesia regional epidural u otros analgésicos.
• Se recomienda vigilancia con monitoreo electrónico del feto.
• No es obligatorio vía venosa de rutina.
• No hay necesidad de restricción de la actividad materna.

Inducción y conducción

• La inducción que requiere de maduración cervical, está asociada a una menor tasa de PVDC exitosa y a un mayor riesgo de rotura uterina.
• La inducción y conducción del T de parto en PVDC sigue siendo controversial y requiere de precaución.
• El uso de ocitocina no está contraindicada, pero se recomienda monitoreo cuidadoso.
• La maduración cervical mecánica con catéter de Foley es una opción.

Signos y síntomas de rotura uterina:

• Tonos cardíacos fetales anormales.
• Sangrado vaginal.
• Hematuria.
• Palpación fetal con facilidad.
• Cese de las contracciones uterinas.
• Elevación de la presentación fetal.
• Dolor en la cicatriz.