MALFORMACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

1.         Introducción

Las malformaciones congénitas tienen una incidencia de aproximadamente 2 de cada 100 recién nacidos vivos. En los mortinatos su incidencia es de aproximadamente 5% y están presentes en cerca del 20% de las muertes infantiles. En la actualidad el ultrasonido es la principal herramienta para el diagnóstico prenatal de estas.

2.         Evaluación básica de SNC por ultrasonido

El screening de anomalías congénitas en el segundo trimestre (18-24 semanas), es capaz de detectar hasta un 80% de las anomalías del sistema nervioso central.

La sensibilidad descrita para la pesquisa de anormalidades estructurales del SNC fetal mediante ultrasonido, es de aproximadamente 80%. Lo que se ha llamado exploración básica del SNC fetal, es considerado una evaluación de cribado para la población general.

• 1 Evaluación ecográfica: Puede ser lograda mediante la visualización de 3 planos axiales y la exploración meticulosa de la columna fetal, tiene como objetivo la identificación de diversas estructuras en tres planos diferentes.
  • 1.1 Plano transventricular: Corresponde a un plano axial, donde es posible observar la porción anterior (frontal) y posterior del ventrículo lateral, a nivel del cavumseptum pelúcido (CSP).

El ventrículo lateral, en su porción anterior, se visualiza como una estructura en forma de coma, llena de fluido, limitado hacia lateral con una pared bien definida, y hacia medial, por el cavum septum pelúcido (CSP), su no visualización, se asocia a alteraciones estructurales como holoprosencefalia, agenesia del cuerpo calloso, hidrocefalia severa o displasia septo-óptica.

Normalmente, las paredes medial y lateral aparecen paralelas a la línea ínter hemisférica y con el glomus del plexo coroideo ocupando casi totalmente su espacio a nivel del atrium

• 1.2 Plano Transtalámico:También denominado plano del diámetro biparietal, corresponde a un nivel intermedio entre el transventricular y el transcerebelar, que permite la visualización de la porción anterior del ventrículo lateral, el CSP, el tálamo y el girus del hipocampo. Se utiliza para mediciones de la cabeza fetal, diámetro biparietal (DBP) y diámetro fronto-occipital (DFO).

• 1.3 Plano Transcerebelar: Se logra en un nivel más inferior con respecto al plano transventricular, inclinando el transductor discretamente hacia caudal en la región posterior del cerebro fetal. En este plano, se logra visualizar la porción frontal del ventrículo lateral, el CSP, el tálamo, cerebelo y Cisterna Magna.
• 1.4 Columna Fetal: La columna fetal debe ser evaluada en forma sistemática, incluyendo un plano transverso, en toda su longitud, en que es posible visualizar, desde las 14 semanas, los 3 núcleos de osificación (uno dentro del cuerpo vertebral, y los otros 2 entre lámina y pedículo a cada lado) y un corte sagital en que se observará dirigidamente la piel que recubre la columna.

La anomalía estructural severa más frecuente de la columna es la espina bífida abierta, la cual se asocia a alteraciones intracraneales, que pueden ser detectadas en la exploración ultrasonográfica.

3.        ¿Qué es la Neurosonografía y para quién está dirigida?

En aquellas mujeres con sospecha de malformaciones del SNC se recomienda evaluación neurosonográfica por especialistas. Esta evaluación debe ser limitada a mujeres con factores de riesgo de patología del SNC en el feto o con hallazgos patológicos en la evaluación básica durante el segundo trimestre.

4.        ¿Qué malformaciones pueden ser diagnosticadas usando estas técnicas?

4.1     Defectos del tubo neural. El cierre del tubo neural, en el embrión humano, se completa a los 28 días de gestación.

Los defectos de cierre del tubo neural (DTN) se clasifican en: cráneo bífido y espina bífida. El primero se refiere a la falla en el cierre del cráneo e incluye la anencefalia/exencefalia, encefalomeningocele, encefalocistocele y cráneo bífido oculto. La espina bífida abierta se clasifica en meningocele, mielomeningocele, mielocistocele y mielosquisis.

• 1.1 Anencefalia. En la anencefalia, existe una ausencia de la calota (acrania), y hemisferios cerebrales. El diagnóstico, si bien es difícil, puede ser realizado ya en el examen de las 11-14 semanas, siendo el signo patognomónico, la acrania asociada a grados variables de distorsión en la visualización de las estructuras intracerebrales.

Diagnóstico. El diagnóstico ultrasonográfico de anencefalia en el segundo trimestre, se basa en la demostración de ausencia de calota y tejido cerebral, es posible también observar una protrusión característica de los globos oculares. Lesiones espinales asociadas, se encuentran en alrededor del 50% de los casos.

Pronóstico: La anencefalia es una condición letal en las primeras horas y menos frecuentemente, luego de días ocurrido el nacimiento.

• 1.2 Encefalocele. El encefalocele corresponde a un defecto del cráneo, que puede ser de localización occipital en el 75% de los casos, parietal o fronto-etmoidal, defecto que permite la salida del contenido intracraneal en la forma de estructura sacular, constituida sólo por líquido o junto a una cantidad variable de tejido cerebral herniado.
• 1.3 Espina bífida. En la espina bífida, existe un defecto de cierre del tubo neural, el cual normalmente ocurre alrededor de la sexta semana de gestación. Este defecto, puede ocurrir a cualquier nivel en el arco neural, más frecuentemente a nivel lumbar (80%), dorso lumbar o lumbo sacro, ubicándose el resto de los casos a nivel cervical o sacro, con daño secundario de los nervios expuestos.

Etiología: En la mayoría de los casos, la etiología es desconocida. En cerca del 10% de los casos, su ocurrencia se asocia a alteraciones cromosómicas esporádicas, Diabetes Mellitus, o ingesta de teratógenos, en especial fármacos anticonvulsivantes.

El uso de suplementación con acido fólico periconcepcional, disminuye la incidencia de defectos del tubo neural alrededor de un 50%.

La suplementación con Ácido fólico periconcepcional con 0,4 mg en los casos de prevención primaria o 4 mg en los casos en que se quiere evitar una recurrencia, reducen en un 50 y 70%, respectivamente el riesgo de ocurrencia de DTN.  

Diagnóstico: La espina bífida se visualiza en el examen ultrasonográfico, como una imagen en forma de “U” debido a falta de cierre del arco neural, en el corte transverso de la columna, asociado a imagen sacular econegativa que protruye con contenido medular (mielomeningocele) o sin contenido medular (meningocele). El corte sagital de la columna permite apreciar también la protrusión del tejido herniado, además puede ayudar en la determinación de la extensión de la lesión. Los signos craneales asociados a la existencia de espina bífida, pueden ser los primeros hallazgos que alerten al sonografista acerca de la existencia de una lesión. La presencia de ventrículomegalia de severidad variable, está presente en un gran porcentaje de los casos, y es el primer signo de alerta en el diagnóstico de espina bífida.

Pronóstico: En los casos de espina bífida, el pronóstico depende del nivel superior de la lesión, de la extensión, de su ubicación y si se trata de una lesión cubierta o no. Todos los niños presentan un compromiso motor, que va desde mínima dificultad en la marcha hasta la parálisis de extremidades inferiores. El compromiso de la continencia urinaria y rectal es frecuente. En los casos de hidrocefalia secundaria, la colocación de shunt de derivación es frecuente. La inteligencia de estos niños es normal.

La cirugía intrauterina mejoraría el pronóstico de mortalidad y necesidad de shunt ventrículo peritoneal. 

• 4. 2 Ventriculomegalia e Hidrocefalia. 

  Ventriculomegalia se define como la dilatación del ventrículo lateral entre a 10 y 15 mm. Se observa en aproximadamente el 1% de los embarazos entre 18-23 semanas. Hidrocefalia se define como la dilatación patológica de los ventrículos cerebrales (mayor de 15 mm).

Etiología: La ventrículomegalia puede ser el resultado de alteraciones cromosómicas (3,2% a 14,2%), síndromes genéticos, lesiones destructivas cerebrales (porencefalia, insultos vasculares), alteración en la migración o proliferación neuronal (lisencefalia o esquizencefalia), anomalías ligadas al cromosoma X (5 % de casos), infecciones (incluyendo citomegalovirus, rubéola y toxoplasmosis) o hemorragias intrauterinas. Sin embargo, en la mayoría de los casos no es posible precisar la etiología. La obstrucción o mal desarrollo del acueducto de Silvio resulta en hidrocefalia.

Pronóstico: El pronóstico perinatal en los casos de ventrículomegalia, está asociado a la existencia de alteraciones cromosómicas u otras malformaciones fetales asociadas. La dilatación ventricular mayor de 15 mm, a menudo está relacionada a otras anomalías cerebrales, como defectos del tubo neural o de la línea media.

• 4. 3 Quiste de plexo coroideo.

  Son formaciones quísticas, habitualmente bilaterales, que se ubican en los plexos coroideos de los ventrículos laterales cerebrales.

Prevalencia: Se encuentran en aproximadamente el 2% de los fetos antes de las 20 semanas de gestación, disminuyendo su incidencia en el tercer trimestre del embarazo, debido a que más del 90% de ellos se resuelven antes de las 28 semanas.

En aproximadamente el 90% de los casos, no hay otra anormalidad detectada en el ultrasonido.

Pronóstico: Usualmente su visualización como hallazgo aislado, no tiene significado patológico, pero se asocian con un riesgo aumentado de Trisomía 18, en particular si se encuentra otra anormalidad en el examen ultrasonográfico. Desaparecen espontáneamente, en la mayoría de los casos, después de las 25 semanas de gestación.

4.4Holoprosencefalia. Corresponde a un espectro de anormalidades cerebrales derivadas de alteración en el clivaje del cerebro anterior. Se describen tres tipos:

• 4.1 Holoprosencefalia Alobar: Corresponde a la condición más severa. Se caracteriza por una cavidad monoventricular con fusión de los tálamos.
• 4.2 Holoprosencefalia semilobar: Existe segmentación parcial de los ventrículos laterales y hemisferios cerebrales posteriormente, con fusión incompleta del tálamo.
• 4.3 Holoprosencefalia lobar: En esta situación, existe separación normal de ventrículos y tálamo, con ausencia del cavum septum pelúcido.

Prevalencia: Esta condición se describe en aproximadamente 1 de 10.000 nacimientos.

Etiología: Su ocurrencia se encuentra frecuentemente en el contexto de anormalidades cromosómicas (Trisomía 13 en particular) o síndromes genéticos, con transmisión autosómica dominante o recesiva, sin embargo en muchos casos, la etiología resulta desconocida. En los casos no relacionados a síndromes genéticos o cromosómicos, la recurrencia empírica se estima alrededor del 6%.

Diagnóstico: En el plano de visualización transverso a nivel transventricular, se observa una cavidad ventricular única que reemplaza los dos ventrículos laterales. La resonancia magnética, confirma el diagnóstico de las holoprosencefalia de tipo alobar, pero es imprescindible para el diagnóstico de las de tipo semi y lobar. En los tipos alobar y semilobar, frecuentemente se encuentran anormalidades faciales asociadas, como hipotelorismo o ciclopía, fisura labio palatina, hipoplasia nasal o prosbosis.

Pronóstico: La holoprosencefalia alobar y semilobar son condiciones letales. En la condición lobar existe retardo mental de grado variable.

• 4. 5Agenesia del cuerpo calloso. El cuerpo calloso corresponde a un grupo de fibras que se forma tardíamente en la ontogénesis cerebral, alrededor de las 14-18 semanas de gestación, conectando ambos hemisferios cerebrales. La agenesia puede ser completa o parcial (disgenesia del cuerpo calloso), afectando sólo al extremo posterior.

Prevalencia: En la población general, se describe en alrededor de 5 a 7 por 1000 nacimientos.

Etiología Heterogénea. Factores cromosómicos son predominantes, observándose frecuentemente asociado a alteraciones cromosómicas (Trisomías 18, 13 y 8 en alrededor de un 20%) o variados síndromes genéticos.

Diagnóstico: La agenesia del cuerpo calloso, puede ser sospechada al no visualizarse el cavum septum pelúcido entre las 17 y las 37 semanas de gestación, o por la forma en lágrima de los ventrículos laterales (ensanchamiento del cuerno posterior), con ascenso del tercer ventrículo. La resonancia magnética permite comprobar el diagnóstico y descartar anomalías asociadas.

En los casos de agenesia parcial del cuerpo calloso, la porción más caudal está ausente en grado variable (disgenesia del cuerpo calloso). Los hallazgos al ultrasonido, pueden ser sutiles, y por ende, su diagnóstico antenatal no es realizado en muchos casos.

Pronóstico: Dependerá de la causa subyacente. En aproximadamente el 90% de los casos de agenesia del cuerpo calloso aislada, con cariotipo normal, el desarrollo neurológico evaluado ha resultado ser normal. En los casos de agenesia parcial o hipoplasia del cuerpo calloso, el pronóstico dependerá en parte de las malformaciones asociadas, demostrándose un desarrollo neurológico semejante a la agenesia completa.

• 4. 6 Complejo Dandy-Walker. Se refiere a un espectro de alteraciones que afectan la fosa posterior, en particular, vermis cerebelar, cuarto ventrículo y cisterna magna. Esta condición se clasifica en:
  • 6.1 Malformación Dandy- Walker: agenesia completa o parcial del vermis cerebelar, con ensanchamiento de la cisterna magna, y dilatación quística del cuarto ventrículo.
  • 6.2 Variante Dandy-Walker: Agenesia parcial del vermis cerebelar sin ensanchamiento de fosa posterior.
  • 6.3 Mega cisterna magna: Ensanchamiento cisterna magna con vermis cerebelar y cuarto ventrículo normales.

Prevalencia: La malformación de Dandy-Walker clásica, se describe en aproximadamente 1 en 30.000 nacimientos.

Etiología. El complejo Dandy-Walker es una alteración inespecífica, resultado de alteraciones cromosómicas (usualmente Trisomías 18, 13 o triploidías), síndromes genéticos, infección congénitas o uso de teratógenos como Warfarina, aunque también puede ser un hallazgo aislado.

Diagnóstico: En la malformación de Dandy-Walker, el corte transverso de la cabeza fetal, a nivel suboccipito-bregmático, demuestra la dilatación quística del cuarto ventrículo, con agenesia parcial o completa del vermis cerebelar.

Pronóstico: La malformación de Dandy-Walker se asocia con aproximadamente un 20% de mortalidad postnatal y alteraciones neurológicas o cognitivas severas en aproximadamente el 50% de los casos afectados. En los casos de ensanchamiento de cisterna magna o agenesia parcial del vermis cerebelar aislados, la experiencia es limitada y el pronóstico aún no bien determinado. La megacisterna magna aislada, se ha asociado a un alto porcentaje de resolución espontánea antenatal y con desarrollo neurológico normal, a los cinco años de vida en más del 90% de los casos.

• 4. 7Microcefalia: Esta condición se refiere a la existencia de tamaño de cabeza y cerebro pequeños. El valor de 3 DS tiene una alta asociación con retardo mental.

Prevalencia: Se describe en aproximadamente 1 en 1000 nacimientos.

Etiología: Puede ser el resultado de alteraciones cromosómicas o genéticas, hipoxia fetal, infecciones congénitas (en especial citomegalovirus, toxoplasma y rubéola), exposición a radiación u otros teratógenos como Warfarina. Frecuentemente se encuentra en relación a encefalocele, porencefalia,  lisencefalia,  u holoprosencefalia.

Diagnóstico: En la actualidad, el diagnóstico se basa en la demostración de una relación entre circunferencias cefálica/abdominal menor al percentil 1 para la edad gestacional.

Pronóstico: Depende de la causa subyacente, pero en general, en aproximadamente el 50% de los casos, hay retardo mental severo.

• 4. 8 Lesiones destructivas cerebrales. Son un grupo de lesiones donde hay defectos severos de la estructura cerebral, secundaria a destrucción del parénquima debido a diversas etiologías. Se incluyen:  hidranencefalia,  porencefalia, esquizencefalia.
  • 4. 8.1 Hidranencefalia: Se caracteriza por la ausencia total de los hemisferios cerebrales, con preservación de cerebro medio y cerebelo.

Prevalencia: Se observa en alrededor de 1 en 10.000 nacimientos.

Etiología: La hidranencefalia, corresponde al resultado final de diferentes condiciones, tales como, oclusión vascular en el territorio de las arterias carótidas internas, hidrocefalia severa y prolongada, así como también resultado de una infección fetal por toxoplasma o citomegalovirus.

Pronóstico: Es usualmente letal, con retardo mental profundo en los casos que sobreviven.

• 4.8.2 Porencefalia. La condición de porencefalia, se caracteriza por cavidades quísticas dentro del parénquima cerebral que comunican con sistema ventricular, espacio sub-aracnoídeo o ambos.

Prevalencia: Se observa en alrededor de 1 en 10.000 nacimientos.

Etiología: La porencefalia se asocia a infarto de arterias cerebrales, hemorragias en el parénquima cerebral, muerte de un gemelo y eventualmente secundario a infecciones (citomegalovirus) o  traumas.

Diagnóstico: En la porencefalia hay cavidades quísticas, generalmente de pequeño tamaño que pueden o no estar comunicadas al espacio sub-aracnoídeo o a los ventrículos.

Pronóstico: Es dependiente de la severidad del daño cerebral. Los que sobreviven usualmente tienen retardo mental moderado a severo, asociado a presencia de convulsiones y otros síntomas de daño focal.

• 4.8.3 Esquizencefalia. En la esquizencefalia, se observa una lesión que comunica ventrículos cerebrales con espacio sub-aracnoídeo. El 67% de los casos son unilaterales.

Etiología: La esquizencefalia es producida por una falla del desarrollo o migración neuronal del sistema nervioso central.

Diagnóstico: En la esquizencefalia, la ausencia de parénquima, es generalmente más extensa, muchas veces simétrica y con más frecuencia comunica con los ventrículos y o el espacio sub- aracnoídeo, siendo observado claramente con resonancia magnética.

Pronóstico: Al igual que en el caso de porencefalia, su pronóstico está directamente relacionado a la magnitud de la lesión del parénquima cerebral.

• 4.8.4 Aneurisma de la vena de Galeno: Corresponde una dilatación aneurismal de la vena de Galeno, en la forma de una gran malformación arteriovenosa o de múltiples comunicaciones arteriovenosas más pequeñas, asociadas en algunos casos a cambios circulatorios de tipo hiperdinámico.

Etiología: Anormalidad de ocurrencia  esporádica.

Diagnóstico. El diagnóstico se realiza con la visualización de una imagen econegativa, alargada, que se ubica en la línea media a nivel supratentorial, y que presenta intenso flujo arteriovenoso al Doppler color. Puede asociarse a insuficiencia cardíaca de débito alto, producida por la hipervolemia y por el secuestro de volumen producido por el aneurisma.

Pronóstico: Aproximadamente el 50% de los recién nacidos, se presentan con falla cardiaca. Cuando se produce la insuficiencia cardíaca, esta es de difícil tratamiento y tiene una elevada mortalidad. El resto de las lesiones pueden ser asintomáticas. En el periodo neonatal e infantil, se asocia a hidrocefalia y hemorragia intracerebral.

5.      Conclusiones

Las malformaciones del SNC, son una de las más frecuentes, tienen un alto impacto en mortalidad y morbilidad perinatal. Desde el punto de vista diagnóstico, son sospechadas en un elevado porcentaje, ya que producen alteraciones severas del tamaño o de las estructuras del SNC.

El ultrasonido, constituye la herramienta más poderosa para la evaluación de estas malformaciones. Se debe realizar en forma rutinaria durante el embarazo y no sólo nos entrega información biométrica, sino que también nos entrega una evaluación anatómica del SNC. Este examen resultará normal en más del 95 % de la población.

En aquellas mujeres con sospecha de malformaciones, deben ser derivadas a un nivel secundario o terciario, donde la ultrasonografía transfontanelar, ya sea transvaginal o trans abdominal, sumado a la resonancia magnética, nos entregarán el diagnóstico definitivo. En estos casos la integración transversal de múltiples especialistas, que incluyen el especialista en medicina materno fetal, especialista en imágenes, neuroradiólogo, neurocirujano, genetista, entre otros, permite asegurar el mejor resultado perinatal