Síndrome de dificultad respiratoria en el recién nacido

Garantías

Garantía de acceso: Todo beneficiario recién nacido:

• Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica y tratamiento.
• Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a continuar tratamiento.

Garantía de oportunidad: Diagnóstico y Tratamiento

• Inicio de tratamiento, desde la sospecha.
• Ingreso a prestador con capacidad de resolución integral: dentro de 72 horas, desde la sospecha.

Objetivo guía

• Disminuir la morbimortalidad neonatal por SDR
• Disminuir las secuelas respiratorias
• Contribuir a mejorar la calidad de vida de los niños que egresan de Neonatología.

RECOMENDACIONES

ENFERMEDAD MEMBRANA HIALINA (EMH)

Mayor incidencia a menor edad gestacional, 50% en <34 semanas. Causado por insuficiente cantidad de surfactante pulmonar.

• Prevención EMH

Las medidas de prevención están dirigidas a:

• Uso de tocolíticos, antibióticos y corticoides prenatales.
  • Toda embarazada con riesgo de Parto prematuro entre 24-34 semanas de EG, debe recibir Corticoides antenatales (en ausencia de corioamnionitis).
    • Betametasona 12 mg IM c/24 hrs x 2 dosis, o Dexametasona 6 mg c/12 hrs x 4 dosis. 
    • NO útil repetir dosis si no ha ocurrido el parto aún después de 7 días.
    • Se recomienda corticoide antenatal en embarazo de pretérmino con Rotura prematura de membranas a las 24-32 semanas gestación, en ausencia de signos clínicos de corioamnionitis.
• Prevención de parto prematuro
• Confirmación Diagnóstica
  • Clínica: Síndrome de Dificultad Respiratoria Quejido
  • Rx de Tórax: Desde discreta opacidad, hasta aspecto retículo nodular uniforme, en vidrio esmerilado, broncograma aéreo, disminución del volumen pulmonar
  • Gases en sangre arterial: Insuficiencia Respiratoria
• Tratamiento EMH
  • Manejo General (ante sospecha)
    • FIO2 y presiones controladas.
    • Hospitalización en UCI Neonatal.
    • Ambiente térmico neutral.
    • Monitorización Cardiorrespiratoria continua, saturación de pulso y medición de presión arterial
    • Oxigenoterapia para mantener saturación 88-94% según pauta.
    • Aporte de solución glucosada, según peso de nacimiento. Considere aporte de aminoácidos el segundo día de vida en el menor de 1.000 g. y ALPAR en el menor de 1.500 g, si no puede iniciar alimentación enteral precoz.
    • Mantener equilibrio hemodinámico, evitar cambios bruscos de presión arterial y/o
    • volemia por el riesgo de HIV.
    • Exámenes iniciales (tomados dentro de las primeras 2 horas): Rx. tórax, gases, glicemia o dextro. Ante sospecha de infección, hemocultivo.
    • Infección connatal: a veces es muy difícil diferenciar clínicamente una EMH y la
    • bronconeumonía especialmente estreptocócica, incluso pueden combinarse. Reevalúe la presencia de infección según exámenes y evolución.
    • En caso de parto inminente, y no se cuenta con UCI, traslado del prematuro una vez estabilizado.
  • Manejo Respiratorio
    • Uso de Surfactante:
      • Requiere intubación orotraqueal.
      • Dosis: 100 mg/kg/dosis. 
        • RNPT <27 sem (esquema de rescate precoz, <2 hrs de vida):
          • Todo RN <750 grs con dificultad respiratoria y que requiera O2 >30%
          • Puede usarse en forma profiláctica siempre que se cuente con personal experimentado y sistema de ventilación manual. 
        • RNPT >27 sem, 750-1500 grs: 
          • Ante sospecha de SDR y req. O2 >40% en CPAP. Idealmente antes de 2 hrs, siempre antes de 24 hrs de vida. 
        • RNPT >27 sem y >1500 grs:
          • Ante sospecha clínica de SDR, con a/A O2<0,25 estando en CPAP
      • Criterios de retratamiento con surfactante:
        • Persistencia de altos requerimientos de O2 y/o VM. Evaluar c/6 hrs luego de 1° dosis
        • 2° dosis: si estando en VM, requiere PMVA>7 y FiO2 >0,3 + Rx compatible con EMH
        • Excepcionalmente 3° dosis:
          • Si PMVA >7 y relación a/A O2  <0,25 + Rx compatible con EMH, en ausencia de patología intercurrente.
    • Manejo Ventilatorio:
      • RN peso <750grs y/o 27 semanas:
        • Conectar a VM para recibir surfactante, o traslado a centro especializado.
      • RN >27 semanas que respiren espontáneamente, y que requieran de O2 <30%:
        • Considerar CPAP profiláctico, con PEEP 5-7 y FiO2 hasta 0,4
      • Todo RN con SDR conectado a CPAP profiláctico que no logra SaO2 >88%, pO2>50 con FiO2<40%:
        • Tomar GSA y RX, proceder a Intubación, y aplicar Surfactante.
      • Si post surfactante, requiere PIM <18 y FiO2 <40% para pO2>50%
        • Puede extubarse y seguir con CPAP.
        • Considerar antes de extubar Aminofilina o Cafeina en <30 semanas y ante apneas.
      • Debe permanecer en VM:
        • Mientras requiera PIM>18 y FiO2 >40% para saturar>88% y tener pO2 >50.
        • Si presenta pCO2 >55 con pH <7,25
        • Apneas que requieren ventilación a presión positiva
        • Más de 1 apnea por hora que requiera estímulo.
      • Usar ventilación cuidadosa:
        • Volúmenes corrientes entre 4-5ml/kg
        • Lograr acoplamiento de ventilaciones espontáneas con ventilaciones asistidas
        • Mantener pO2 50-80 mm Hg
        • Mantener pCO2 45-60 mm Hg
        • Mantener pH>7,25
    • Monitoreo de tratamiento respiratorio:
      • Monitoreo continuo cardiorrespiratorio con saturación de pulso, observación de aparición de apneas.
      • Instalación de línea arterial (de preferencia catéter de arteria umbilical) para toma confiable de gases y monitorización continua de presión arterial invasiva en caso necesario.
      • Gases arteriales seriados
      • Radiografía de Tórax
• Ductus Arterioso Persistente: 
  • Incidencia e inversamente proporcional a EG. Buscar desde 2° día de vida, con Ecocardiografía. 
  • Realizar tratamiento con Indometacina: 
    • En RN sintomático con repercusión HD del DAP, previo control con exámenes (Hemograma, Función renal, Pruebas coagulación).
    • Alternativa: Ibuprofeno 
  • Cierre quirúrgico: Si existe contraindicación de cierre farmacológico ó si después del 2º curso de Indometacina o ibuprofeno aún hay evidencia ecográficas de DAP.
• Seguimiento EMH:
  • <1500 grs: En Policlínico de especialidad
  • >1500 grs: en Consultorio

BRONCONEUMONIA (BRN)

Corresponde a un cuadro infeccioso pulmonar, complicación de Infecciones connatales (<48 hrs) o Infección nosocomial en primeros 28 días de vida (hasta alta de neonatología en prematuro).

• Prevención:
  • BRN Connatal: Manejo de madre portadora de SGB.    
• Confirmación Diagnóstica: Según antecedentes Clínicos
  • Maternos:
    • Fiebre
    • Hijo previo con enfermedad por SGB o Listeria Monocytogenes
    • Infección del tracto genitourinario materno reciente
    • Antecedente de embarazo con DIU, que puede asociarse a sepsis connatal y a BRN
    • Perfil biofísico alterado pesquisado en el preparto
  • Recién Nacido.
    • Dificultad respiratoria precoz que se agrava progresivamente
    • Polipnea
    • Quejido
    • Cianosis
    • Retracción progresiva
    • Apneas
    • Inestabilidad térmica
    • Prematuro que nace con liquido amniótico con Meconio
• Tratamiento
  • Medidas Generales (ante sospecha):
    • Hospitalización en Neonatología
    • Exámenes iniciales: Rx Tórax, GSA, Hemograma, PCR, Hemocultivos
    • O2 por Hood, apoyo ventilatorio. Conexión precoz a CPAP. VM si es necesario
    • Antibióticos.
    • Aporte hidroelectrolítico según peso y edad. 
    • Mantener PA normal o ligeramente alta para evitar riesgo de HTP
    • Mantener pH 7.35-7.40 con Pco2 40-50. En sospecha de HTP: pH cercano a 7.45
  • Antibióticos: 
    • Connatal:
      • Amplio espectro, EV: 1° Línea Ampicilina, + Gentamicina o Anikacina
    • Nosocomial: 
      • Según epidemiología local (cubrir Staphylo y gram -)-
      • En general: Cloxacilina, + Aminoglucósido o Cefotaxima
      • Ante sospecha de SAMR: Vancomicina. –
      • Sospecha Staphylococcus en UCI: iniciar con Vancomicina, cambiar a Cloxacilina según cultivo y antibiograma.
    • Duración tto:
      • 7 días en infecciones evidentes sin germen demostrado.
      • BRN + Sepsis + HC (+): 10-14 días.
      • Cultivo LCR (+): 14-21 días
      • BRN por Hongos: Fluconazol o Anfotericina por 14-21 días según confirmación. 
    • Manejo catéteres: Retirar en caso de HC(+) a hongos, en colonización por gram(-), y EBSA
• Seguimiento BRN: 
  • Igual a EMH.

SINDROME ASPIRATIVO MECONIAL (SAM)

Definido como dificultad respiratoria secundaria a aspiración de meconio en vía aérea antes o durante el nacimiento.

• Etiología:
  • Eliminación de meconio por feto producto de fenómeno hipóxico intrauterino, que cuando es aspirado produce inflamación en tejido pulmonar, inactivación de surfactante, ocupación alveolar. Atelectasias distales, sobredistención y ruptura alveolar.
• Prevención:
  • Control del embarazo, especialmente >41 sem. Manejo del feto de alto riesgo.
  • RN con líquido amniótico con meconio: aspiración traqueal no reduce riesgo de SAM. Lo esencial es iniciar ventilación lo antes posible.
• Sospecha Diagnóstica:
  • Antecedente LA con meconio + Clínica de SDR + Rx tórax con infiltrado difuso en parches asimétricos, sobredistensión, atelectasias.
• Tratamiento
  • Manejo General: 
    • Hospitalización en UCI Neonatología
    • Ambiente térmico neutral
    • Exámenes iniciales: GSA, Rx tórax, Hemograma, HC ante sospecha infección, Perfil bioquímico, ELP, función renal, ecocardiografía
    • Monitorización estricta de HD, cateterización de arteria umbilcal
    • Alimentación enteral con estabilidad HD y respiratoria, de lo contrario A. Parenteral
    • Sedoanalgesia con Fentanyl
    • Sospecha de infección connatal: tratamiento antibiótico correspondiente
    • Surfactante: no disminuye la mortalidad, pero puede reducir la severidad del distress respiratorio y la necesidad de ECMO.
      • Considerar en SAM con VM y requerimientos de FiO2 >0,5. Hasta 4 dosis de endotraqueales de 100-150 mg/kg c/6 hrs
  • Manejo Complicaciones Agudas e Intercurrencias:
    • Escape aéreo: más frecuente en VM. Alto índice de sospecha. Drenaje pleural rápidamente.
    • Hipertensión Pulmonar: Si hipoxemia es moderada a severa, hacer Ecocardiografía para evaluar shunt D-I
• Seguimiento
  • En consultorio al alta.

HIPERTENSIÓN PULMONAR PERSISTENTE

Caracterizada por hipoxemia acentuada y cianosis generalizada debido a cortocircuito D-I a través de foramen oval o Ductus arterioso, con insuficiente flujo pulmonar por persistencia de presión de arteria pulmonar alta, en corazón estructuralmente normal. Generalmente complicación de una SDR.

• Prevención: 
  • Adecuado control del embarazo y manejo del feto de alto riesgo.
  • Monitoreo continuo del parto.
  • Pesquisa precoz de sufrimiento fetal y resolución oportuna.
• Confirmación Diagnóstica:
  • Historia Clínica: en RN cercano al término o post maduro.
    • Sufrimiento fetal agudo, hipoxia perinatal con o sin aspiración de meconio.
    • Evidencias de infección (Madre SGB + y/o > 18 hrs membranas rotas).
    • Uso prenatal de antiprostaglandínicos (Indometacina, aspirina, ibuprofeno u otros).
    • Diagnóstico prenatal de malformaciones (HDC).
  • Examen Físico:
    • Cianosis, que no mejora con Oxigeno en concentraciones altas.
    • Disociación entre grado de dificultad respiratoria y cianosis.
    • Signos de dificultad respiratoria de diferente magnitud
    • Gran labilidad frente a estímulos con cianosis y caídas de saturación de oxígeno difícil de recuperar.
    • Diferencias en oxigenación con saturación preductal vs. postductal > 10%
    • Pueden presentar shock con pulsos, PA y perfusión periférica disminuida y signos de insuficiencia cardiaca
  • Examenes
    • Rx de tórax: Infiltrados y/o imágenes características de su patología de base. En HTPP primaria se observa hipoperfusión pulmonar, con pulmón hiperlúcido.
    • Gases en sangre:
      • Hipoxemia a pesar de FiO2 100%
      • pO2 preductal 20 mm Hg sobre la post-ductal, sugiere HPP con shunt ductal (pero la ausencia de estas no descarta el diagnostico)
    • Ecocardiografía: Permite diferenciar con cardiopatía congénita estructural.
      • Hipertensión pulmonar
      • Shunt de D-I por el foramen oval y/o Ductus
      • Presión de VD estimada por el jet de regurgitación tricuspídea > a 2/3 de la presión arterial sistólica sistémica
      • Evaluar la contractilidad y descartar otras anomalías estructurales
• Tratamiento
  • Manejo general (ante sospecha dentro de 2 horas):
    • Hospitalización en UCI
    • Realizar cateterismo arterial y venoso umbilical
    • Oxigenoterapia en halo con FiO2 hasta O.7
    • Considerar conexión a ventilación mecánica
      • Si requiere más de 0.7 de FiO2, para saturar > 90
      • Deterioro respiratorio, acidosis o compromiso hemodinámico
    • Exámenes de Laboratorio:
      • Rx Tórax, GSA, Hemograma, Hemocultivos
    • Confirmación Diagnóstica:
      • Ecocardiografía bidimensional Doppler, en <12 horas.
      • Si no se dispone de uno, trasladar a un centro de referencia GES, idealmente en <12 horas de la sospecha
  • Tratamiento HTPP
    • 1ª Etapa: Corregir y/o evitar factores que alteran el balance Resistencia Vascular Pulmonar/ Resistencia Vascular Sistémica (RVP/RVS)
      • Corrección de la hipoxia e hipercapnia alveolar
      • Corregir y/o evitar acidosis
      • Corregir o evitar la hipotensión sistémica
      • Evitar dolor y sobre estimulación
    • 2ª Etapa: Medidas que disminuyan la RVP y Optimizar Ventilación sólo en Unidades de Cuidado Intensivo Terciarias de Referencia
      • Ventilación de Alta Frecuencia Oscilatoria (VAFO)
      • Oxido Nítrico Inhalatorio (NOi)
    • 3ª Etapa ECMO
      • Terapias Alternativas
      • Alcalinización:
      • Sildenafil
• Seguimiento: 
  • En su consultorio al alta

HERNIA DIAFRAGMÁTICA CONGENITA (HDC)

Defecto embrionario en que falla el cierre del canal pleuroperitoneal. Aparece HPP por vasculatura pulmonar estructuralmente alterada.

• Sospecha Diagnóstica:
  • Ecografía prenatal: vísceras abdominales dentro del tórax, desviación del mediastino. 70% por PHA.
  • Ecocardiografía fetal para descartar cardiopatía congénita e hipoplasia de cavidades cardiacas.
  • Factores mal pronóstico: Diagnóstico <25 semanas gestación; Malformaciones o síndromes asociados; índice ecográfico relación pulmón cabeza <1.
• Confirmación Diagnóstica:
  • Clínica: Distintos grados de severidad.
    • SDR con abdomen excavado
    • Insuficiencia respiratoria en grado variable
    • Disminución, asimetría o ausencia de murmullo vesicular
    • Desplazamiento del latido cardiaco
    • Auscultación de ruidos hidroaéreos en tórax
    • Ausencia de excursión respiratoria del hemitórax comprometido.
  • Confirmación con Rx Tórax
    • Aire en asas intestinales y estómago en tórax, o velamiento difuso de hemitórax.
  • Ecografía abdominal
    • Diagnóstico del contenido herniario
• Tratamiento
  • Manejo Médico:
    • Parto en centro de alta complejidad.
    • Postparto inmediato:
      • intubación endotraqueal y VM. 
      • SNG para aspiración continua.
      • Monitoreo HD.
    • Primer día:
      • GSA a los 20 min y cada 3-4 hrs.
      • Exámenes: Rx tórax, Calcemia, ELP, Glicemia, Ecocardiografía.
      • VM con mínimo barovolutrauma
      • VAFO: en casos graves.
      • NOi: si no mejora oxigenación con VAFO
  • Manejo Quirúrgico:
    • Una vez estabilizado el paciente HD y respiratorio, en espera de disminución significativa de RVP
  • ECMO. Se indica en pacientes con:
    • Saturación < 85% preductal e IO >35-40 por 4 hrs a pesar de terapia máxima
    • Con evidencia de reversibilidad de su condición pulmonar
    • Sin contraindicaciones para ECMO
• Seguimiento:
  • Policlínico de cirugía infantil y broncopulmonar.