Displasia broncopulmonar del prematuro

Displasia broncopulmonar del prematuro

Garantías

Garantía de acceso: Todo Beneficiario Prematuro, de menos de 1.500 gramos al nacer o menores de 32 semanas de gestación:

• Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento y seguimiento.
• Acceso a Oxigenoterapia domiciliaria según resultado de Saturometría continua.

Garantía de oportunidad: Tratamiento

• Dentro de 24 horas desde la confirmación diagnóstica.

Seguimiento

• Primer control dentro de 14 días después del alta hospitalaria.

Objetivo guía

• Recomendar las actividades destinadas a la prevención de la DBP, en base a la mejor evidencia disponible.
• Recomendar las actividades que permitan realizar el diagnóstico y tratamiento de la displasia broncopulmonar del prematuro, permitiendo reducir las secuelas respiratorias en los recién nacidos de muy bajo peso al nacer (<1500 grs.) y /o menores de 32 semanas de gestación y mejorar la sobrevida en este grupo de pacientes.
• Recomendar, en base a la mejor evidencia disponible actividades para el seguimiento de pacientes con la displasia broncopulmonar.

RECOMENDACIONES

Prevención

• Prevención de Parto Prematuro: Frenar el PP e inducir la maduración pulmonar en > 24 semanas de gestación
• Uso de corticoides prenatales: Reduce la incidencia y severidad de EMH y riesgo de DBP severa.
• Uso de surfactante precozmente: Antes de las 2 hrs de vida
• Nutricional:
  • DBP leve: Aporte nutricional habitual
  • DBP mod-severa: Aporte calórico 140-150 cal/kg/día. Evaluar situación respiratoria y según CO2 decidir suplemento para llevar aporte a 1kcal/mL a través de fórmula concentrada. (CO2>55: no aumentar aporte con carbohidratos ni MCT-oil porque aumentan el CO2, usar aceite vegetal. CO2<55: usar maltosa dextrina, aumenta CO2 hasta 10%).
  • Vigilar BUN, si es <6, aumentar aporte proteico a 4g/kg/día.
  • Volumen 140-150ml/kg/día, 80% del volumen requerido.
  • Aporte proteico 4gr/kg/día.
  • Vitamina A im.
  • Electrolitos: mantener natremia>135.
• Ventilación Mecánica:
  • Preferir uso de CPAP. Permitir cierto grado de hipercapnea y bajos volúmenes pulmonares. Preferir ventilación sincronizada y con volumen garantizado.
• Oxigenoterapia:
  • Para mantener saturación de acuerdo a edad gestacional (EG): 95% en >44sem con retina madura o HTP; 92-94% en <44sem o retina inmadura. Mantener PO2 entre 50-70, pH entre 7,25-7,35
• Cierre precoz del ductus:
  • Indometacina o Ibuprofeno EV.
• Tratamiento de infecciones sistémicas y pulmonares.
  • Por agentes connatales, incluyendo Mycoplasma y Ureaplasma como agentes intrahospitalarios.
• Restricción de volumen:
  • Limitar al máximo de lo tolerado: 110-130 cc/kg/día, especialmente en dependientes a VM con edema pulmonar. En fase de crecimiento recuperacional: hasta 150-160 cc/kg/día.
• Uso vitamina A:
  • 5000 UI IM desde 48hrs, 3 veces/sem x 4 semanas.

Sospecha Diagnóstica:

• RN prematuro, generalmente <32 semanas, que cursó con SDR inicial, con o sin: DAP, infecciones pulmonares o sistémicas; que a los 10-14 días aún está conectado a VM con imposibilidad de bajar los parámetros.
• Clínica: Síntomas respiratorios persistentes taquipnea, retracción costal, estertores variables y requerimientos de oxigeno por >28 días.
• Radiología: Opacidades difusas, áreas de mayor densidad, atelectasias cambiantes de posición, hiperinsuflación pulmonar.

Confirmación Diagnóstica

El diagnóstico definitivo se hará en los menores de 1500 g y/o menores de 32 semanas que requieran oxigeno mayor de 21%, por más de 28 días, según los criterios de Bancalari, actualmente en uso.

La confirmación de los requerimientos de oxigeno se harán mediante evaluación de registro de saturometría continua de 12 horas.

Tratamiento

• Oxígeno:
  • Pacientes poseen alteración de la relación V/Q, presentando hipoxia. Mantener saturación:
    • 92-94%: en <44 sem o Retina inmadura, mientras esté despierto, se alimente o duerma.
    • 95%: si existe hipertensión pulmonar documentada, o RN >44 sem con Retina madura.
    • Diuréticos: 
• Furosemida es de elección, por mejor capacidad de drenaje del edema pulmonar, usada por periodos Cortos (3-7 días), en caso de edema pulmonar por descompensación de DBP que no responda a restricción de volumen exclusiva.
  • Dosis: 0,5.3 mg/kg/dosis, distanciar hasta lograr 2 mg/k/dosis cada 48 hrs.
  • Vigilar niveles de kalemia y la excreción urinaria de Calcio. En caso de valor aumentado asociar Tiazida por riesgo de Nefrocalcinosis. (Estudiar con Ecografía Renal)
• Teofilina: Mejora la mecánica ventilatoria. Estrecho margen terapéutico. Cafeína de elección (menos RAM, mayor rango de seguridad).
• Broncodilatadores: Solo en hiperreactividad bronquial sintomática.
  • Betaagonista: Salbutamol de elección, según necesidad. Precaución en Broncomalacia.
  • Anticolinérgicos: Bromuro de Ipatropio, especialmente en Malacias.
• Corticoides:
  • Sistémicos: Uso excepcional. Restringido a casos seleccionados, disminuyen requerimientos ventilatorios y favorecen extubación.
  • Inhalados: En sibilancias recurrentes que responden a broncodilatadores, especialmente historia familiar de asma o atopia. Dosis iniciales de 50 mcg de Budesonida o Fluticasona, siempre con espaciador.
• Kinesioterapia respiratoria: En hipersecretores o con atelectasias.
• Fibrobroncoscopía: Persistencia de atelectasias o sospecha de daño de vía aérea.
• Polisomnografía: en Apneas persistentes

Seguimiento y Rehabilitación

Objetivos:

• Prevención de morbimortalidad en primeros 2 años de vida.
• Otorgar tratamiento adecuado y oportuno.
• Mejorar la calidad de vida.
• Integración del niño a su familia y sociedad

Durante Hospitalización:

• Evaluación clínica y radiológica.
• Fibrobroncoscopía: frente a atelectasias, estridor y sibilancias persistentes o mala respuesta al tto broncodilatador, para descartar lesión de vía aérea.
• Polisomnografía: en apneas persistentes después de las 34 sem. Descartar trastornos del ciclo respiratorio durante el sueño.
• Descartar aspiración crónica por RGE o trastorno deglución. Sospechar en: apneas, neumonías a repetición, sibilancias recurrentes, atelectasias. Tratar al lactante vomitador, si no responde debe ser evaluado por gastroenterólogo para decidir conducta.
• Estimulación por Kinesiólogo o Fonoaudiólogo para establecer precozmente el reflejo de succión.
• Identificar y tratar precozmente la obstrucción bronquial
• Descartar trastornos del ciclo respiratorio durante el sueño
• Registro continuo de oximetría de pulso, si presenta eventos severos de desaturacion, deberá ser evaluado por broncopulmonar
• Evaluación cardiológica: en pacientes dependientes de Oxígeno, y en sospecha de HTP.

Previo al alta:

• Saturometría continua a todos los pacientes
• Identificar candidatos a oxigenoterapia domiciliaria o institucional
• Ecocardiografía y Rx tórax en candidatos a oxigenoterapia domiciliaria
• Contactar Asistente social para visita domiciliaria.
• Criterios de Alta:-
  • Crecimiento adecuado
  • >2000 grs. 
  • Alimentación y deglución adecuadas. 
  • Máx 2 lt O2 para SaO2 92-94%
  • Clínica y Radiológicamente estable.
• Educar a la familia
  • No ir a sala cuna en primeros 2 años
  • Evitar contagio de infecciones respiratorias
  • Lavado de manos frecuente
  • Evitar tabaquismo intradomiciliario
  • Calefacción no contaminante
  • Posponer cirugías electivas durante el periodo invernal y hasta las 50 semanas de EGC
  • Considerar licencia por enfermedad grave en hijo menor de un año

Seguimiento después del alta:

• Controles periódicos con especialista.