Desprendimiento de retina regmatógeno no traumático

Garantías

Garantía de acceso: Todo beneficiario:

• Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.
• Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento.

Garantía de oportunidad: Diagnóstico

• Confirmación diagnóstica: dentro de 5 días desde sospecha.

Tratamiento

• Vitrectomía o cirugía convencional, según indicación médica: dentro de 7 días desde confirmación diagnóstica.

Objetivo guía

• Orientar en la atención de pacientes con desprendimiento de retina regmatógeno no traumático bajo el Régimen de Garantías Explícitas. En este contexto, esta guía clínica tiene por objeto:
• Orientar la toma de decisiones del equipo de salud para el manejo y tratamiento deI DRR, basándose en la mejor evidencia disponible.
• Prevenir la pérdida visual o ceguera por causas prevenibles y el deterioro funcional relacionado con el desprendimiento de retina.
• Mantener la calidad de vida mediante el tratamiento y seguimiento oportunos a través de técnicas quirúrgicas como cirugía convencional o vitrectomía, según indicación del caso.

RECOMENDACIONES

Factores de Riesgo:

• Edad entre 40 a 70 años
• Alta miopía (≥ -5 dioptrías)
• Degeneraciones vítreo-retinales
• Cirugía de cataratas previa (mayormente 1er año preoperatorio)
• Ojos afáquicos (sin cristalino ni lente intraocular)
• Trauma ocular severo
• Antecedentes de DRR en ojo contralateral
• Enfermedades oculares congénitas
• Retinopatía diabética
• Retinopatía del prematuro
• Glaucoma congénito
• Historia familiar de DRR

Clasificación:

• Desprendimiento de retina no regmatógeno (DRNR): Resulta de la acumulación de exudado o trasudado en el espacio virtual subretinal, no existiendo rotura. Obedece a otros mecanismos y no será tratado en esta guía.
• Desprendimiento de retina regmatógeno (DRR): Rotura y separación de retina neurosensorial con acumulación consecuente de fluido subretinal en el nuevo espacio creado. Puede ser clasificado en:
  • DR Regmatógeno: tipo más común, se le asocia con más frecuencia el desprendimiento vítreo posterior (10-15% de riesgo). Ocurre con mayor frecuencia luego de los 60 años.
  • DR Traccional: causado en mayor frecuencia por fibrosis del tejido retinal por trauma o inflamación crónica por isquemia retinal, como es en la retinopatía diabética.
  • Exudativo o seroso: cuyas causas obedece a una acumulación de líquido por casusas inflamatorias (no existe rotura retinal), como en el caso de uveítis, hipertensivas y crisis de eclampsia, tumorales, traumáticas y otras)

Motivos de consulta:

• Fotopsias (visión de luces o flash)
• Entopsias (visión de cuerpos flotantes)
• Pérdida del campo visual periférico
• Visión borrosa central

Distinción pronostica:

• DRR con macula sin desprender: Macula ON (mejor pronóstico visual, requiere cirugía de emergencia)
• DRR con macula desprendida: Macula OFF (peor pronóstico visual, requiere cirugía de urgencia)

Fisiopatología:

Factor responsable más frecuente de un DRR es la tracción del vítreo sobre la retina, cuando este se separa de la retina (desprendimiento del vítreo posterior –DVP-), bajo adherencias vítreo-retinales anormales; produciendo desgarros.

Historia natural:

• DRR sub-clínico: Poco frecuente, sin afección de la agudeza visual (AV) ni del campo visual (CV). Estos pueden evolucionar a la remisión o a un estado clínico sintomático.
• DRR clínico: Entopsias con fotopsias subsecuentes, alteraciones del CV no doloroso que se desarrolla de la periferia al centro (sensación de una cortina) y compromiso de la AV, pudiendo llevar a la ceguera. Signos clínicos: RFM alterado, Tyndall celular, uveítis leve, alteraciones al examen de F.O.

Complicaciones del DRR:

• Proliferación vítreo-retinal (PVR)
• Baja AV con ceguera parcial o total
• Cataratas
• Glaucoma secundario
• Uveítis crónica
• Hipotonía ocular
• Phtisis bulbi

Frente a un paciente que sospechamos DRR, por historia clínica, factores de riesgo y examen físico; este debe ser derivado a la brevedad (24 a 72 horas) para evaluación por oftalmología y confirmación o descarte del diagnóstico.

Diagnósticos diferenciales:

• Desprendimiento de retina exudativo, traccional, postoperatorio, proliferativo.
• Necrosis retinal aguda
• DVP
• Coriorretinitis
• Separación serosa retinal
• Retinopatía proliferativa
• Cefaleas vasculares
• Enfermedad de Menier
• Sinusitis
• Neoplasias intraoculares, del quiasma óptico, lóbulo temporal o corteza visual
• Lesiones vasculares de fisura calcarina
• Oclusión de vena central de la retina o de rama

Tratamiento

El tratamiento es quirúrgico, persigue aliviar la tracción vítreo-retinal, cerrar los desgarros y agujeros retinales y reaplicar la neuroretina al epitelio pigmentario. 95% de los DRR son reparados exitosamente, esto relacionado con lo pronto que se realice ya que la tasa de éxito es mayor cuando el DRR no incluye la macula (macula ON); sin embargo, el 50% mejora su agudeza visual de 20/50 o más.

El DRR es una urgencia oftalmológica. Pacientes con sospecha de DR deben evitar el ejercicio físico, ya que esto podría aumentar el grado de desprendimiento.

Éxito quirúrgico:

• Anatómico (selle de la rotura producida y retina se aplica): > 90%
• Funcional: AV ≥ 20/50 en 50% de los casos

Técnicas quirúrgicas:

• Abordaje extra ocular: Cirugía de explante escleral
• Abordaje intraocular: Retinopexia neumática o vitrectomía

Predictores de éxito funcional de la cirugía de DR:

• Ventana quirúrgica: Dentro de la 1ra semana de ocurrido el DR
• AV preoperatoria buena
• Tamaño del desgarro: Grandes tienen peor AV preoperatoria y peores resultados funcionales luego de la cirugía
• Compromiso de la mácula: Cuando se compromete la mácula (Macula OFF) existe un pronóstico visual más ominoso
• Edad: ≤60 años tienen resultados visuales mejores

Complicaciones post quirúrgicas:

• Cirugía de explante escleral
  • Proliferación Vítreo Retinal (PVR), principal causa de falla definitiva de la cirugía.
  • Recidiva del DRR, encarcelación escleral y hemorragia vítrea
  • Aparición de nuevos desgarros retinales
  • Glaucoma postoperatorio
  • Isquemia del segmento anterior del ojo
  • Infección del explante
  • Extrusión del explante
  • Desprendimiento coroidal
  • Edema macular
  • Estrabismo secundario
  • Pucker macular
  • Membrana epiretinal
• Vitrectomía:
  • Catarata (50% casos a 1 año), mayor riesgo en ojos fáquicos.
  • Glaucoma
  • Recurrencia del DRR
  • Nuevos desgarros
  • Inflamación
  • Edema corneal
  • Queratopatía en banda
  • Aumento de la presión intraocular
  • Hipotonía crónica y pthisis bulbi

Seguimiento (por especialista en nivel 2rio o 3rio)

Cercano durante los 2 primeros meses, ya que las complicaciones más importantes se producen aquí. Se recomienda que el oftalmólogo controle a las 24 horas, a la semana al mes y a los 2 meses preoperatorio; luego se podrá dar de alta con educación previa para que sepa cuando debe re consultar.

En caso que se haya manejado con vitrectomía más uso de silicona, esta debe ser retirada entre los 3 a 6 meses preoperatorio. El resultado visual se estabiliza a los 6 meses preoperatorio. Es raro que ocurran re desprendimientos post 1 año tras la cirugía.

Anexo n°1: Flujograma de DRR no traumático

Anexo n°2: Recomendaciones: Plazos de derivación