Defectos adquiridos de la coagulación

GENERALIDADES.

Los defectos adquiridos de la coagulación son un grupo heterogéneo de cuadros clínicos secundarios a una serie de enfermedades sistémicas, pudiendo comprometerse cualquier nivel de la hemostasia (primaria, secundaria o fibrinolísis). Este grupo de trastornos es más frecuente que los trastornos congénitos de la coagulación y en ellos la coagulación de la sangre suele verse obstaculizada por deficiencia de más de un factor. Dentro de las afecciones más comunes se incluye la diátesis hemorrágica por hepatopatía, la coagulación intravascular diseminada y la deficiencia de vitamina K.

Existe un amplio grupo de mecanismos y patologías sistémicas asociadas, lo que se resumen en la tabla 1.

La evaluación clínica tiene por objetivo: diferenciar un trastorno hereditario de uno adquirido, orientar si corresponde a un defecto de la hemostasia primaria o secundaria e identificar el posible trastorno sistémico subyacente.

Las pruebas de hemostasia, necesarias para la evaluación, se dividen en dos grupos: evaluación inicial o screening que se realizan en todo paciente con sospecha de algún trastorno de la coagulación y evaluación específica, que suele estar disponible solo en laboratorios especializados (ANEXO 1).  Según los resultados de las pruebas existen causas adquiridas que se deben sospechar:

• Causas de TP prolongado y TTPa normal
  • Uso de anticoagulantes orales
  • Déficit de síntesis: por enfermedad hepática crónica, deficiencia de vitamina K
  • CID
  • Inhibidor específico de FVII

• Causas de TP normal y TTPa prolongado
  • Uso de heparina
  • Inhibidores específicos de FVIII, FIX, etc.

• Causas de TP y TTPa prolongados
  • CID
  • Déficit de síntesis: por enfermedad hepática crónica, deficiencia de vitamina K
  • Sangramiento masivo
  • Uso de heparina a dosis elevadas
  • Disfibrinogenemia debido a enfermedad hepática avanzada

Enfermedad hepática crónica

Definición y epidemiología

La enfermedad crónica del hígado se caracteriza por la destrucción gradual del tejido del hígado con el paso del tiempo. Entre las distintas enfermedades que conforman esta categoría se incluyen la cirrosis y la fibrosis hepática.

La frecuencia de anormalidades de la coagulación en pacientes con daño hepático agudo o crónico es elevada. Las complicaciones hemorrágicas y trombóticas son frecuentes, siendo estas últimas de gran importancia clínica en los pacientes con daño hepático crónico.

Etiología:

Presenta variadas etiologías entre las que se encuentran: Alcohol, hepatitis crónica, cirrosis biliar primaria o secundaria, drogas hepatotóxicas, déficit de a1-antitripsina, hemocromatosis, enfermedad de Wilson, etc.

Fisiopatología:

El hígado es el principal sitio de síntesis de los factores de la coagulación, de importantes anticoagulantes naturales (proteína C, proteína S, antitrombina) y de componentes del sistema fibrinolítico como el fibrinógeno, que en casos de enfermedad hepática avanzada puede sintetizarse de manera anormal en la llamada disfibrinogenemia adquirida, además se puede generar trombocitopenia, disfunción plaquetaria, CID y fibrinólisis sistémica (ver tabla 2)

Cuadro clínico:

El balance hemostático y los mecanismos reguladores se ven afectados por el daño y la pérdida de masa hepatocelular, además las manifestaciones clínicas también dependerán de las complicaciones presentes tales como: hipertensión portal, insuficiencia renal, disfunción endotelial e infecciones.

Podemos dividir las manifestaciones hemostáticas en hemorrágicas donde encontraremos hemorragia gastrointestinal variceal en relación a la hipertensión portal y mayor riesgo de hemorragias luego de procedimientos quirúrgicos e invasivos, y manifestaciones trombóticas como trombosis en vena porta y en venas suprahepáticas además de un riesgo aumentado de trombo embolismo venoso.

Tratamiento y recomendaciones:

Se deben combinar medidas de corrección o transitorias con otras medidas destinadas a detener la hemorragia en pacientes con enfermedad hepática crónica y hemorragia activa siendo el hemoderivado de elección el plasma fresco congelado (PFC) al contener todos los factores de coagulación menos el FVIII, que usualmente se encuentra en niveles normales o elevados en estos pacientes; las transfusiones de PFC deben repetirse cada 6-12 horas debido a la corta vida media del FVII.

La sobrecarga de volumen a consecuencia del tratamiento es significativa y suele no ser tolerada por muchos pacientes.

Las plaquetas, en general, se transfundirán en casos en que el recuento sea inferior a 50*10⁹/L. Si el paciente presenta Hipofibrinogenemia severa (100mg/dL) se utilizará crio precipitado (1U por cada 10 kg de peso).

Coagulopatía intravascular diseminada.

La CID es definida como un desorden adquirido que se caracteriza por la activación intravascular de la coagulación con pérdida de la localización (dado que es sistémica) y que puede resultar de diversas causas, de hecho, siempre es secundario a una condición clínica subyacente (tabla 3) siendo la sepsis la más frecuente.

Etiología y patogenia:

La activación sistémica de la coagulación es un fenómeno fisiopatológico común a condiciones clínicas caracterizadas por una marcada respuesta inflamatoria sistémica.

Dentro de los principales fenómenos de patogénesis se encuentra:

• Activación patológica de la vía extrínseca, variando los mecanismos de activación según la condición asociada: en la sepsis y otros cuadros inflamatorios es generada por la expresión de factor tisular por los monocitos expuestos a estas citoquinas inflamatorias, en las complicaciones obstétricas resulta de la exposición de los tejidos plaquetarios que son ricos en factor tisular y en diversas neoplasias es el resultado del proceso oncogénico, que se asocia a una sobreexpresión de este factor y de otros factores de la coagulación (FVII).
• Como consecuencia de lo anterior se generan, de manera intravascular (iv), cantidades significativas de trombina cuya actividad genera el depósito de fibrina en la microcirculación, isquemia tisular y consumo de factores de la coagulación y plaquetas (pudiendo conducir a trastornos hemorrágicos).
• Disfunción de los mecanismos fibrinolíticas. La activación secundaria de la fibrinólisis y la generación de productos de degradación pueden aumentar el sangrado por interferencia con la agregación plaquetaria, polimerización de fibrina y actividad de trombina.
• Disfunción endotelial generada por los efectos celulares, mediados por receptor PARs, que induce la trombina

Los eritrocitos al pasar por vasos que se encuentran parcialmente ocluidos son dañados por los depósitos de fibrina, formando esquistocitos y generando anemia hemolítica microangiopática. Es importante destacar que tanto las alteraciones a nivel de la microcirculación y el endotelio vascular son los ejes de aparición de disfunción orgánica múltiple.

Manifestaciones clínicas.

Manifestaciones variables y dependientes de la velocidad de instauración del cuadro y la severidad de las alteraciones hemostáticas que pueden variar desde un leve aumento en la generación iv de trombina hasta la CID fulminante en la cual hay presencia de trombosis difusa micro vascular y hemorragia severa siendo común que los pacientes se encuentren entre los dos extremos.

Diagnóstico

Existen algoritmos diagnósticos para la CID, entre estos se encuentra el de la International Society on Thrombosis and Hemostasia, que se ve a continuación:

Tratamiento

Para manejar la CID es necesario realizar un control adecuado de la patología subyacente, así por ejemplo, si se asocia a sepsis se debe realizar: reanimación hemodinámica, drenaje del foco infeccioso, tratamiento antimicrobiano acorde y soporte adecuado de las funciones orgánicas.

El uso de hemoderivados para corregir los defectos en la coagulación, dado sus riesgos específicos, no puede indicarse solo basado en resultados de laboratorio. Es así, como en pacientes con hemorragia activa o que deban ser sometidos a procedimientos invasivos la transfusión de plaquetas se indica cuando el recuento es inferior a 50×10⁹/L.

No se recomienda el uso de antifibrinolíticos y el uso de heparina no ha demostrado efecto beneficioso y podrían disminuir la coagulación sanguínea exacerbada en la CID crónica (la HBPM) no así en la aguda por el riesgo de hemorragia que presenta

Resumen

1. Grupo heterogéneo de cuadros clínicos secundarios a una serie de enfermedades sistémicas dentro de las cuales encontramos: diátesis hemorrágica por hepatopatía, la coagulación intravascular diseminada y la deficiencia de vitamina K.
2. La evaluación clínica tiene por objetivo: diferenciar un trastorno hereditario de uno adquirido, orientar si corresponde a un defecto de la hemostasia primaria o secundaria e identificar el posible trastorno sistémico subyacente.
3. En las hepatopatías graves la concentración de factor VIII es normal mientras que en la CID, dado el consumo, se encuentra disminuido.
4. Dentro de las alteraciones de la hemostasia encontradas en pacientes con enfermedad hepática crónica se encuentra: trombocitopenia, disfunción plaquetaria, hipo/hiper coagulabilidad, hiperfibrinolísis y CID.
5. El tratamiento para las alteraciones por hepatopatía crónica es el PFC.
6. Se debe sospecha CID ante trombopenia, anemia microangiopática, alargamiento de todos los tiempo, descenso del fibrinógeno y de todos los factores de la coagulación junto a aumento de PDF y dímero D.
7. Dentro de los principales fenómenos de patogénesis se encuentra la activación patológica de la vía extrínseca, la disfunción de los mecanismos fibrinolíticos, y la disfunción endotelial.
8. La CID es definida como un desorden  que puede resultar de diversas causas, siendo la más frecuente la sepsis.
9. Para manejar la CID es necesario realizar un control adecuado de la patología subyacente.
10. En la CID el uso de hemoderivados para corregir los defectos en la coagulación, dado sus riesgos específicos, no puede indicarse solo basado en resultados de laboratorio.

Casos clínico tipo

Paciente masculino de 17 años con diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda en recaída que logra remisión completa tras un ciclo de quimioterapia. Es hospitalizado para segundo ciclo de quimioterapia. Evoluciona estable, pero durante la fase de aplasia (recuento de neutrófilos < 50 xmm3) presenta fiebre, se toman hemocultivos y se inicia terapia antibiótica de amplio espectro. En pocas horas presenta un marcado deterioro clínico y requiere ser trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Hemocultivos resultan positivos a Klebsiella pneumoniae. En UCI se instala soporte vital avanzado y se objetiva falla orgánica múltiple: hemodinámica (shock séptico), respiratorio (SDRA), renal (IRA oligúrica) y hepática (hiperbilirrubinemia). Clínicamente destaca aparición de equimosis en tronco y extremidades, cianosis distal de extremidades y sangrado desde los sitios de punción y desde la vía aérea. Laboratorio revela TP 23%, TTPA 64 segundos, Fibrinógeno 84 mg/dL, dímero D 24.000 ng/ml (máximo normal 500), recuento de plaquetas 5.000. Puntaje CID de ISTH= 8 puntos.