Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico; Tratamiento: Inicial; Seguimiento: Derivar.
Aspectos esenciales
La TBC urinaria da una piuria ácida.
El diagnóstico se confirma con cultivo en medio selectivo o PCR.
La bacteriuria asintomática se trata en mujeres embarazadas.
Se recomienda tratamiento largo con posterior control por examen de orina.
Caso clínico tipo
Paciente masculino de 48 años, consulta por dificultad miccional y dolor suprapúbico, se instaura un tratamiento antibiótico… A los siete días consulta de nuevo por alteración del estado general, fiebre y orina hemática. Al interrogatorio dirigido , refiere haber vivido muchos años en una cárcel.
Definición
Son infecciones urinarias que se producen en situaciones especiales, ya sea por la condición del paciente (que determina un enfrentamiento o manejo diferente) o porque el germen que las produce no es de los típicos. En este caso se revisarán las ITU causadas por tuberculosis, las ITU en embarazadas y las ITU en pacientes con sondas.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
1) TBC Urinaria: La tuberculosis urinaria es generalmente causada por Mycobacterium tuberculosis. Se estima que entre el 4 y 20% de los individios con TB pulmonar desarrollan infección urinaria, sobretodo en paises en vías de desarrollo. La latencia puede ser de 10 a 40 años declarándose en general antes de los 50 años. Primero, se forman granulomas microscópicos que evolucionan a papilitis necrotizante pudiendo llevar a una destrucción del parénquima. El paso de las bacterias a la vía excretora provoca inflamación con estenosis e hidronefrosis secundaria.
2) ITU en embarazo: Se estima que entre el 2 y 7 % de las embarazas cursarán con bacteriuria asintomática. El embarazo aumenta el riesgo de padecer una bacteriuria asintomática (BA) o una infección urinaria (ITU) por hidronefrosis, aumento del ph y de la glucosa en la orina, aumento del reflujo vesicoureteral. Los gérmenes más frecuentes son enterobacterias. La BA y la ITU se asocian a complicaciones como parto prematuro, recién nacido con bajo peso y mortalidad fetal.
3 ) ITU en Pacientes sondados: Son la principal causa de Bacteremia en las infecciones nosocomiales. La bacteriuria en paciente sondado puede cursar con o sin piuria y es habitual el aislamiento de patógenos con altas tasas de resistencia.En pacientes con sondaje de corta duración es habitual las infecciones monomicrobianas, sin piuria, y rara vez cursa con bacteremia.En pacientes con sondaje más prolongado la mayor parte presenta infecciones polimicrobianas, lo que hace su manejo más complicado. Su mortalidad es cercana al 10%.
Diagnóstico
1) TBC urinaria: Los síntomas son leves: microhematuria, dolor vago en flanco o cólico renal. Si hay afectación vesical: polaquiuria, piuria ácida y urocultivo negativo al examen de orina. El diagnóstico se hace por 3 muestras sometidas a cultivo de M. tuberculosis en medio selectivo o por PCR de orina en busca del RNA del bacilo. En la pielografía, se pueden ver cavernas comunicando con el sistema colector, estenosis pielo-ureterales, microvejiga, hasta exclusión renal.
2) ITU en embarazo: El diagnóstico de BA/ITU es mediante la clínica, el urocultivo(más de 100.000 UFC/ml colonias), y el sedimento de orina (leucocituria). Una cistitis presenta: disuria, polaquiuria, dolor suprapúbico, orina maloliente, hematuria. En caso de pielonefritis, se agregan alteración del estado general, fiebre, escalofríos, dolor lumbar intenso y constante, puño-percusión lumbar positiva. La Bacteriuria asintomática, como su nombre lo indica es la alteración del examen de orina sin sintomas
3) ITU en paciente sondado:En todo paciente con sonda y que esta se mantenga más de una semana se debe sospechar una bacteriuria, puede cursar desde cuadros totalmente asintomático, hasta con CEG. Una parte importante de los pacientes presentan bacteriuria asintomática polimicrobiana sin piuria, por lo que sospecha y urocultivo seriados, son importantes para diagnóstico. Otros pacientes presentan cuadros más típicos, con fiebre, puño percusión,etc.
Tratamiento
1) TBC urinaria: El tratamiento es el mismo que él de la TBC (rifampicina, isoniacida, pirazinamida). Puede ser necesaria la cirugía en caso de complicaciones.Tratamiento por especialista
2) ITU embarazada: En mujeres embarazadas se recomienda un tratamiento empírico, luego ajustado al antibiograma, con pautas largas (cefalosporinas, aminopenicilinas). Se realiza control con urocultivo y examen de orina a las 2 semanas de terminado el tratamiento. Se recomienda dejar con profilaxis antibiótica una vez resuelto el cuadro. Derivar a ginecólogo.
3) ITU en paciente con sondaje: En pacientes asintomático.La mayor parte de los autores recomienda cambiar el catéter y administrar una pauta antibiótica de corta duración en pacientes de riesgo como ancianos, o comorbilidades graves, usar de forma empírica según ecología bacteriana del lugar.En pacientes sin factores de riego puede ser suficiente con el cambio de sonda En pacientes sintomáticos siempre tratar y cambiar catéter de regla, iniciar tratamiento empírico y después ajustar según antibiograma , siempre hay que tener en cuenta infección por Pseudomonas ssp y Enterococcus ssp y una buena aproximación debería incluir actividad contra ellos como imipenem o meropenem. Este tratamiento es de curso de especialistas como infectólogos.
Seguimiento
Derivar a especialista.
Referencias
