Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha; Tratamiento: Inicial; Seguimiento: Derivar.
Aspectos esenciales
Existen muchas causas posibles, las más frecuentes son: varicocele, criptorquidia no tratada e infecciones del tracto reproductor.
El análisis seminal es indispensable para confirmar el diagnóstico y orientar la causa.
El tratamiento depende de la etiología.
Caso clínico tipo
Hombre de 35 años consulta con su mujer porque no logran que ella quede embarazada. Al examen físico del hombre, se observa un discreto aumento de volumen de un testículo. La ecografía testicular muestran una dilatación de los vasos del plexo pampiniforme testicular, compatible con varicocele.
Definición
Pareja infértil es aquella que no es capaz de generar una gestación tras 12 meses de relaciones sexuales frecuentes sin método anticonceptivo. Esto se puede deber a un factor masculino, femenino o ambos.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Se observa un 15% de parejas en occidente con problemas de fertilidad.En el mundo hay una reducción de la tasa de natalidad, las razones hay que buscarlas primero en decisiones de índole individual de las parejas jóvenes, que por razones de realización personal postergan la paternidad.La fecundidad anual de una pareja de 30 años es de 10% mensual, y la fecundidad de una pareja por sobre los 38 años es de solo 2% mensual. El estudio diagnóstico debe abarcar a la pareja. En este capítulo por razones didácticas se verá solo el varón. En un 20% de las parejas infértiles la causa está en el hombre en forma aislada y en un 40% en ambos (p.e. disfunciones eyaculatorias como la eyaculación precoz).Las causa más frecuente es la idiopática. Existen otras causas como: el varicocele, la criptorquidia no tratada, y las infecciones del tracto reproductor. También existen: fallas espermatogénicas primarias (disgenesia testicular, alteraciones cromosómicas…), azoospermia obstructiva, disfunciones sexuales, causas endocrinas, radiaciones, contaminantes, fármacos (β bloqueadores, esteroides anabolizantes, citotóxicos).
Diagnóstico
El estudio básico de primera línea incluye:
La historia clínica masculina incluirá los siguientes parámetros: Edad, antecedentes familiares de esterilidad/infertilidad,antecedentes de alteraciones cromosómicas y/o genéticas, grupo sanguíneo y Rh, serología de VHC,VHB,VIH, y lúes, alergias,fármacos usados habitualmente, historia personal de esterilidad/infertilidad, historia sexual, ITS, ocupación laboral, exposición a tóxicos, estrés,abuso de sustancias, cirugías.
Examen físico completo que busque las causas antes mencionadas, por ejemplo alteraciones sugerentes de síndrome de Klinefelter, ausencia de conductos deferentes, criptorquidia, antecedente de cirugía escrotal, ITS, etc…BUSCAR SIEMPRE EL VARICOCELE CLÍNICO.
Se solicitará analítica de sangre y niveles hormonales: debe solicitarse FSH, la cual permite sospechar fallo testicular primario (si está elevada). La testosterona total debe solicitarse sólo en caso de que haya hipogonadismo clínico o sospecha de déficit de testosterona.
Espermiograma: deben realizarse 2 separados por 1 semana.Con abstinencia de 48 horas mínimo y no más de 8 días.El estudio debe incluir: Concentración espermática, Motilidad, Morfología, Vitalidad de espermatozoides, Bioquímica del semen, Presencia de anticuerpos antiespermatozoides y pruebas funcionales.
Una ecotomografía testicular con doppler (con medición del volumen testicular, búsqueda de causas de azoospermia obstructiva…). Es necesaria para el estudio de algún tumor testicular (mucho más frecuente en paciente con alteraciones del espermiograma), para certificar un varicocele clínico y por último para evaluar el volumen testicular. No debe usarse para buscar y tratar aquel varicocele no palpable
Los exámenes de segunda intención son de indicación del especialista y dependiendo de la clínica son: un estudio hormonal, una biopsia testicular, un cariotipo (ante sospecha clínica de trastornos cromosómicos u oligozoospermia severa definida por espermiograma con concentración espermática menor a 5 millones/ml), estudio de fragmentación del ADN espermático, cuantificación de especies oxígeno reactivas, entre otros.
Tratamiento
Depende de la etiología.
-Si varicocele clínico: varicocelectomía subinguinal idealmente guiada por microscopía.
-Si infección: ATB, antiinflamatorios.
-Si problema endocrinológico: tratamiento farmacológico
-Si azoospermia obstructiva: cirugía (biopsia testicular o vasovasostomía si la causa es una vasectomía previa).
En casos de duda diagnóstica, azoospermia o tratamiento inefectivo se puede recurrir a la biopsia testicular que tiene la ventaja de permitir la obtención de espermatozoides que se pueden usar para Inseminación intrauterina o Inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI).
Seguimiento
Realizado por especialista. Si causa es por el hombre el seguimiento es realizado por urólogo, y si causa es de mujer por ginecólogo.
Referencias
