Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico; Tratamiento: Inicial; Seguimiento: Derivar.
Aspectos esenciales
Los glóbulos rojos dismórficos en el sedimento orientan a nefropatía glomerular.
Los cilindros hemáticos aparecen en las glomerulonefritis que producen síndrome nefrítico, como la postinfecciosa.
Un sangrado importante de cualquier parte del aparato genitourinario puede provocar hematuria total.
10- 20 % no se encontrará causa de hematuria.
Causa más frecuente de hematuria: ITU.
Caso clínico tipo
Varón de 56 años, consulta porque desde hace 3 meses presenta episodios esporádicos y autolimitados de escasas gotas de sangre roja al final de la micción y disuria ocasional. No refiere hematuria franca ni otros síntomas.
Definición
Signo clínico que corresponde a la presencia de sangre en la orina confiriendo una alteración en su aspecto, que le da un color que va desde el rojo sangre al café (como bebida «cola”). Es la presencia de sangre en la orina, macroscópica o microscópica.
Es normal la presencia de < 3 hematíes x campo en el sedimento centrifugado. Valores de más de 100 hematíes producen un cambio en color de la orina y se llama hematuria macroscopica. La hematuria microscopica es la que contiene > 5 hematíes por campo. Viene de cualquier nivel de la vía urinaria, desde el glomérulo, hasta el esfínter externo o estriado y que acompaña a la micción. Se diferencia de la uretrorragia en que esta se produce debajo del esfínter y que por ello es independiente de la micción y en que su etiología más frecuente es por traumatismos.
Diversos pigmentos exógenos y endógenos pueden teñir la orina y dar un aspecto falsamente hematúrico. Entre los exógenos destacamos la fenitoína, rifampicina, y alimentos como las beterragas y moras. En los endógenos tenemos la mioglobina, en que la mioglobinuria ocurre en procesos de destrucción muscular intensa como traumatismos graves.
Etiología-Epidemiología-fisiopatología
La causa más común de la hematuria es la patología benigna (ITU alta o baja, litiasis e hiperplasia prostática benigna), pero es a la vez la forma de presentación más común de los tumores uroteliales, por lo que siempre se requiere un alto índice de sospecha en pacientes con factores de riesgo (tabaquismo, edad avanzada, pacientes hombres y antecedentes laborales). Las causas glomerulares son en baja proporción (5%), otra causa son también los traumatismos.
Diagnóstico
En la anamnesis debe valorarse la edad, en los niños es más frecuente la glomerulonefritis; en adultos litiasis y en mayores de 50 años tumores de la vía urinaria, factores epidemiológicos, antecedentes familiares, preguntar por disuria, fiebre, dolor lumbar unilateral, medicamentos, infecciones respiratorias en días anteriores.
En la exploración física se debe valorar existencia de HTA, examinar piel en busca de petequias, equimosis, etc; los ojos, ritmo cardíaco, soplos cardíacos, globo vesical y tacto rectal (Prostatitis), la exploración física debe ser completa pues signos extrarrenales pueden aportar importantes datos sobre todo en vasculitis y enfermedades del colágeno.
Según el momento de aparición en la orina (sólo semiología, sin impacto en el manejo ni tratamiento):
-Inicial: Orienta a sangrado uretral o prostático.
-Final: Orienta a sangrado de cuello vesical.
-Total: Orienta a sangrado vesical o de tracto urinario alto.
En general la hematuria glomerular es de color café, no se acompaña de coágulos, generalmente indolora y la cantidad de sangre que se pierde es pequeña.
La hematuria urológica es propia de tumores, litiasis, malformaciones vasculares, TBC; generalmente es de color rojo vivo, con coágulos, puede en el caso de tumores o litiasis acompañarse de dolor. En ellas la pérdida de sangre puede ser importante dando origen a anemias si es suficientemente prolongada.
En general, si hay coágulos la hematuria proviene de la vejiga (40% de las veces) o de la próstata.
El estudio del paciente con hematuria se inicia con el estudio del sedimento de orina y urocultivo en caso de síntomas de infección y se prescribirá tratamiento antibiótico empírico, mientras están los resultados, si es mujer se continuará con el estudio en caso de que la hematuria persista.
En el hombre, siempre hacer estudio urológico completo. Si la hematuria no se acompaña de signos de infección, solicitar de entrada rx de tórax y abdomen (También puede ser un TAC, segun disponibilidad), una ecografía urológica y UROTAC + citología urinaria , esto último si es hematuria macroscópica. Si no se llega al diagnóstico realizar una cistoscopía.
Las pruebas de laboratorio nos ayudarán a diferenciar origen del sangrado tal como se aprecia en la tabla, análisis elemental sedimento urinario y urocultivo son muy útiles para una primera aproximación. El hemograma y pruebas de coagulación nos pueden prevenir de una hematuria anemizante, que precisaría de una actuación urgente, en paciente con hemoptisis concomitante descartar Sd. Goodpasture y otras causas de posible riñón pulmón con la Rx o TAC. La presencia de cilindros hemáticos confirma hematuria de origen glomerular y la presencia de proteinuria concomitante orienta a hematuria glomerular.
Tratamiento
El tratamiento es específico y depende de la etiología del sangrado. En caso de ser una hematuria grave el primer paso es ver la estabilidad hemodinámica del paciente que lo vemos con la presión arterial, frecuencia cardíaca y llene capilar, entre otros signos y síntomas y ahí podemos tener 2 escenarios.
Hematuria Inestable: En ocasiones se produce un sangrado masivo, en las cuales las causas más frecuentes son cáncer vesical y cistitis hemorragias por quimioterapia, debemos estabilizar al paciente con infusión de cristaloides, colocar sonda Foley, extraer posibles coágulos y realizar lavado vesical continuo. Con esto se corrige obstrucción por coágulos, controlar diuresis y si el sangrado fuera vesical reducir la hematuria por efecto vasoconstrictor del suero frío, ahí podemos derivar ya estabilizado el paciente a donde exista especialista.
Hematuria estable: Si la hematuria produce obstrucción por coágulos se ingresará para colocar sonda foley y lavado vesical continuo, una vez que aclare la orina y no exista riesgo de obstrucción, se continuará estudio en forma ambulatoria y posteriormente derivar a especialista.
Seguimiento
Depende de la causa de la hematuria y realizado en general por especialista.
Referencias
