Infección urinaria alta y baja – Síntesis de Conocimientos

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico; Tratamiento: Completo; Seguimiento: Completo.

Aspectos esenciales

Más frecuente en mujeres.
Generalmente monomicrobiano.
Agente más frecuente: E. Coli. (75 a 95)
Diagnóstico clínico y de confirmación bacteriológica.
Imágenes en sospecha de complicación.
Tratamiento ITU baja: 3-5 días, ITU alta: 10-14 días.

Caso clínico tipo

Mujer joven, sexualmente activa, que consulta por historia de 3 días de evolución de disuria, polaquiuria, tenesmo y refiere orinas turbias. Al examen físico, en buenas condiciones generales, hemodinámicamente estable, afebril. Puño percusión (-).

Definición

Invasión y multiplicación de microorganismos en la vía urinaria, desde el meato uretral hasta el riñón.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Clasificación:

ITU baja: uretritis, cistitis.
ITU alta: pielonefritis.
ITU complicada: cuando hay factores anatómicos, funcionales, del agente y del paciente que pueden generar una evolución tórpida. Ejemplo son las alteraciones anatómica o funcional del tracto urinario (obstrucción, litiasis, disfunción miccional, catéter a permanencia, embarazo) o comorbilidad (inmunosupresión, DM, Insuf. renal). Cualquier ITU en hombre.
ITU recurrente: más de 3 episodios en 1 año o más de 2 en 6 meses.
Recaída: < 2 semanas después de tratamiento, por el mismo germen (< frec), asintomáticas, requieren tratamiento largo.
Reinfección: > 2 semanas después de tratamiento, sintomáticas, generalmente por otro microorganismo (> frec), requieren tratamiento corto.
Bacteriuria asintomática: Crecimiento bacteriano mayor a 100.000 UFC sin repercusión sintomática. Más frecuente en mujeres (tto solo en embarazadas, previo a instrumentalización o cirugía de vía urinaria o previo a grandes cirugías).

Epidemiología: La ITU es una de las infecciones bacterianas más frecuentes. Afecta especialmente al sexo femenino. 50-70% de mujeres tendrá una ITU en su vida. 20-30% ITU a repetición. En RN es mayor en hombres por mayor frecuencia de malformaciones genitourinarias. En hombres las ITU aumenta con edad (> 60 años) por hiperplasia prostática.

Etiología: Generalmente monomicrobianas (95%). Comunidad: 75- 95% E. coli. Otros: Klebsiella spp, Proteus spp, Estafilococo saprophyticus, enterococcus spp. Hospitalizados o ITU complicada: 50% E.coli. Aparte de los anteriores considerar: Pseudomonas, Enterobacter spp, Acinetobacter spp, Citrobacter spp, Serratia spp, Estafilococo epidermidis. Urocultivo(+) ≥ 100.000 UFC. Polimicrobianas 10-25% en institucionalizados.

Etiopatogenia: Relación entre huésped (predisposición a infección) y agente (virulencia, capacidad de adherencia a urotelio). Lo más frecuente es vía de infección ascendente. También puede ser hematógena o por extensión directa.

Fact. De riesgo: relaciones sexuales frecuentes (> 3v/sem en 30 días previos), ITU en 12 meses previos, DM, uso reciente de antibióticos, 1° episodio de ITU antes de los 15 años, madre con ITU recurrente, nueva pareja sexual el último año, incontinencia urinaria, uso de espermicida, uso de tampón, alteración anatómica o funcional renal, sondaje crónico.

Diagnóstico

Clínico:

ITU baja: Disuria, polaquiuria, pujo, tenesmo, dolor hipogástrico, orinas turbias y de mal olor.

ITU alta: A veces precedido por síntomas urinarios. Dolor lumbar, fiebre, náuseas, vómitos. Puño percusión (+), CEG.

Laboratorio:

Sedimento de orina: Leucocitos, piocitos, bacterias, nitritos positivo (recordar que hay bacterias que no producen nitritos como las Pseudomonas spp, Acinetobacter spp), GR.
Urocultivo: Recuento (>100.000 UFC/ml). En punción suprapúbica cualquier número es significativo. Antibiograma.

Puede haber bacteriuria asintomática (Frecuente en embarazadas y ancianos): En embarazadas tratar siempre, en ancianos se recomienda no tratarlas ya que en 6 meses más de la mitad de los casos reaparece y solo estaríamos haciendo selección de cepas.

Siempre urocultivo si: Clínica atípica, recurrencia precoz de síntomas, sospecha PNA.

Imágenes: Siempre en sospecha de ITU complicada Eco /TAC (ideal) si: dg incierto de PNA, presentación severa, respuesta clínica inadecuada a las 48 horas de iniciado los antibióticos, sospecha de obstrucción de vía urinaria o formación de absceso.

Tratamiento

ITU baja no complicada: No requiere Urocultivo (UC) pre ni post tratamiento.

Cefalosporina 1°G (cefadroxilo 500 mg. cada 12 hr) /nitrofurantoina (100 mg cada 6-8 hrs) Por 5 días
Fluoroquinolonas (ciprofloxacino 500 mg. cada 12 hr, levofloxacino 500 mg día)/cotrimoxazol Por 3 días

ITU baja complicada: Iniciar tratamiento empírico después de tomar UC pre tratamiento. Tratar idealmente por 7 días. UC control tras 48 horas de terminado tratamiento.

ITU alta no complicada: Iniciar tratamiento empírico después de tomar UC. No requiere UC post tto. Tratar por 10 – 14 días con cefalosporina 1° G o quinolonas.

ITU alta complicada: Tratamiento empírico después de tomar UC. Tratamiento por 10-14 días y control con UC. Iniciar tratamiento parenteral por 48-72 hrs (ceftriaxona 1 gr cada 12 hrs ev) y luego oral (Cefadroxilo 500 mg cada 12 hrs, cefuroxime 500 mg cada 12 hrs). Si sintomatología no cede en 48 hr- 72 hr, evaluar la toma de imágenes (Eco/ TC).

Criterios de hospitalización en ITU alta:

Embarazo.
Sepsis.
Clínica de complicación local (Dolor desproporcionado, hematuria franca, masa en fosa renal).
Comorbilidad (DM, Cardiopatía etc.).
Insuficiencia Renal Aguda.
Mala respuesta a tratamiento tras 48 horas.
Paciente mala tolerancia oral.

ITU recurrente:

-No complicada en mujer joven: profilaxis post coital (nitrofurantoina 100 mg, ciprofloxacino 250 mg, cotrimoxazol 1 comp, norfloxacino 200 mg; por una vez), tratamiento automedicado (cotrimoxazol, ciprofloxacino, norfloxacino por 3 días)

-No complicada en mujer postmenopáusica: estrógenos tópicos..

-Asociada a alteración anatómica o funcional: profilaxis permanente (Nitrofurantoína 50-100 mg, cefalosporinas de 1° G, ciprofloxacino 125-250 mg; en una toma diaria).

Seguimiento

Controlar con urocultivo: ITU alta y baja complicada post tratamiento.

Indicaciones para estudiar ITU: