Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico; Tratamiento: Inicial; Seguimiento: Derivar.
Aspectos esenciales
Existen principalmente las IU: de urgencia, de esfuerzo, por rebosamiento y funcional.
Descartar ITU y retención urinaria.
El tratamiento depende del tipo de IU.
Las medidas generales se pueden aplicar a un gran número de pacientes.
Caso clínico tipo
Mujer de 67 años, consulta por pérdida de “unas gotas” de orina cuando tose, lo que la obliga a usar toallas higiénicas. Al interrogatorio, refiere 5 embarazos, 3 por parto normal y una tendencia al estreñimiento desde siempre. Al examen físico, se objetiva esa incontinencia por esfuerzo durante la maniobra de Valsalva.
Definición
Pérdida involuntaria de orina a través de la uretra, objetivamente demostrable que supone, un problema social o higiénico.
Etiología-Epidemiología-fisiopatología
El mecanismo de la micción se divide en 2 etapas una de llenado y otra de vaciado. En el primero es fundamental la vejiga y su capacidad de compliance, cuando esta fase esta alterada por contracciones involuntarias del detrusor, puede producirse incontinencia si el esfínter es sobrepasado en su competencia. También fallas en el mecanismo esfinteriano producen incontinencia de orina.
Su incidencia aumenta con la edad y afecta mayormente a las mujeres. Se calcula que entre el 10% a 15% de las mujeres tendría incontinencia urinaria. Se estima que un 25% de hombres entre 65 y 90 años, tienen algún tipo de incontinencia urinaria.
Existen varios tipos de incontinencia urinaria (IU):
De urgencia: Micción imperiosa por hiperactividad vesical. Sus causas son: neurológicas, obstrucción del tracto urinario inferior, daño vesical orgánico o idiopática. Más común en > 75 años, sobretodo en varones.
De esfuerzo: Ocurre con aumentos de presión abdominal, debida a una uretra hipermóvil o a una deficiencia esfinteriana intrínseca. Más común en mujeres <75 años.
Por rebosamiento: Sin percepción del deseo miccional, cuando hay grandes volúmenes de orina y que la presión intravesical supera a la uretral. Sus causas son: obstrucción infravesical (con nefropatía obstructiva) o daño neurológico.
“Funcional”: No hay anomalía orgánica (delirium, infección, drogas y fármacos, atrofia vaginal, impactación fecal, etc).
Mixta: Que involucra más de un tipo, generalmente asocia urgencia con esfuerzo.
Existen también: la insuficiencia urinaria continua (por fístula vesico-vaginal o lesión grave del sistema esfinteriano) y la enuresis nocturna.
Factores de Riesgo:
Edad avanzada
Enfermedad de la próstata, particularmente con antecedentes de cirugía de próstata o radioterapia
Antecedentes de ITU
Limitaciones físicas, incluyendo discapacidades en las actividades de la vida diaria
Vejiga Neurogénica
Constipación
Depresión
Diabetes Mellitus
SAHOS
Diagnóstico
La historia clínica es fundamental para precisar el tipo de incontinencia, pesquisar cirugía previa, traumatismos, enfermedades neurológicas, o tratamientos farmacológicos. Centrar el comienzo de la sintomatología y así relacionar con algún evento precipitante. Se deben valorar las características de las pérdidas urinarias en cuanto a duración, tipo de escape (continua, gota a gota, de pie), relación a esfuerzos, existencia de urgencia miccional previa, reconocimiento consciente de las pérdidas o no, y por último otros síntomas asociados como disuria, polaquiuria, tenesmo. Se debe proporcionar al paciente un diario miccional, que lo debe completar a lo menos 2 a 3 días.
El examen físico debe incluir: la búsqueda de un globo vesical, la sensibilidad perineal táctil, sensitiva, térmica y dolorosa, un tacto rectal en mujeres y en hombres (en estos para exploración digital de próstata), valorar control voluntario del esfínter con reflejo bulbo cavernoso, maniobra de Valsalva. .En mujeres valorar la existencia de prolapso genital.
En exámenes laboratorio debemos incluir una analítica sanguínea, para valorar función renal, urocultivo, y orina completa. Radiografía de aparato urinario, para ver posibles litiasis radiopacas, la ecografía renal, vesical y prostática ofrece una valoración morfológica de estas estructuras. La urografía intravenosa especialmente útil para apreciar fístulas o advocaciones ectópicas de uréteres, que pueden dar lugar a pérdidas involuntarias de orina. Cistoscopía cuando no se llega a diagnóstico y se sospeche otro cuadro.
Pruebas de especialista es la urodinamia que busca reflejar el funcionamiento del ciclo miccional, pesquisando la pérdida de orina, descartar inestabilidad vesical, sus indicaciones son:
Ausencia de demostración clínica de la incontinencia.
Test diagnósticos no concluyentes.
Fracaso quirúrgico o recidiva.
Cirugía pélvica previa.
Paciente con trastorno neurológico conocido.
Previo a cirugía , si se considera necesario.
Diagnósticos diferenciales:
Esclerosis múltiple.
Prostatitis.
Neoplasias de médula espinal.
Obstrucción urinaria.
ITU en mujeres y hombres.
Tratamiento
Medidas higiénico-dietéticas: Restringir consumo de cafeína (Que es un diurético natural y excitador del músculo vesical), que está presente en innumerables alimentos como café, chocolate, té, bebidas colas y otras, las bebidas carbonatadas también producirían irritabilidad vesical, también restringir, ajustar horario y cantidad de ingesta de agua.
Medidas generales:
Bajar de peso
Evitar esfuerzos, levantar pesos, evitar tomar agua antes de dormir
Reducir consumo de café, OH, té, tabaco
Mejorar musculatura pélvica.
Evitar medicamentos que pueden provocar incontinencia urinaria
Micción programada: antes de salir
Medidas específicas:
IU de urgencia: El tratamiento médico está indicado en los pacientes que presentan incontinencia tipo urgencia secundaria a inestabilidad vesical (contracciones involuntarias del detrusor). En estos casos la administración de Anticolinérgicos relajantes del músculo liso, puede mejorar la sintomatología al frenar la hiperactividad vesical, previamente hay que asegurarse que no exista una infección urinaria, ni residuo post miccional. Fármaco de elección es el cloruro de trospio que se administra una vez al día 20 mg a 60 mg día, sus RAM son: xerostomía y constipación. También puede usarse cloruro de oxibutinina que se dosifica 5 mg cada 8 horas , sus principales efectos adversos son: xerostomía ,constipación y somnolencia.
IU de esfuerzo: Ejercicios pelvianos, estimulación eléctrica, α-adrenérgicos, estrógenos, cirugía.
IU por rebosamiento: Tratar la obstrucción y en caso de arreflexia vesical: cateterismo vesical intermitente.
IU funcional: Tratamiento multifactorial con cambio de conducta.
Mixta: Ver las causas y tratamientos por separado.
Seguimiento
En tratamiento médico, estar atento a los efectos secundarios de los medicamentos, si aparecen cambiar de droga antes de dar por fracaso al tratamiento. En las medidas higiénicas y dietéticas, ver que paciente las cumpla.
En tratamientos que involucren soluciones con cirugías, seguimiento por parte de especialista.
Referencias
