Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha; Tratamiento: Inicial; Seguimiento: Completo.
Aspectos esenciales
La incidencia aumenta con la edad.
Hay síntomas obstructivos e irritativos.
Descartar un carcinoma prostático mediante PSA y tacto rectal.
Los exámenes incluyen además una flujometría y una ecografía.
El único tratamiento definitivo es la cirugía.
Caso clínico tipo
A la consulta acude un paciente de 54 años con molestias a la micción. Refiere disminución de calibre del chorro de orina, dificultad para el inicio, goteo postmiccional, sensación de tenesmo y nicturia de tres veces. Presenta urocultivo negativo, sedimento urinario normal y PSA de 2,1. En la ecografía abdominal se objetiva una glándula prostática de 43 cc. Al tacto rectal prostata Grado II-III no se palpan nódulos sospechosos.
Definición
Crecimiento benigno del tamaño de la próstata que se compone de una proliferación variable de elementos glandulares, musculares y del estroma.
Existen varios grados al tacto rectal.
G I: 20 – 40 cc
GII: 40- 60 cc
GIII:60 – 80 cc
GIV: > 80 cc
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Su incidencia aumenta con la edad, sobretodo a partir de los 40 años, alcanzando más del 80% en mayores de 80 años. Un tercio de los hombres sobre 50 años desarrollará molestias del tracto urinario inferior.
En el adulto se puede interpretar la anatomía de la próstata dividida en dos partes: una zona periférica, donde se origina el 90% el carcinoma principalmente, y una zona periuretral o transicional, de la que procede la HPB. (Se desarrolla en la zona periuretral o transicional de la próstata).
Existen varias teorías que explican su desarrollo, entre ellas la disminución de la testosterona circulante, por lo cual hay un up-regulation de la 5-alfa reductasa, con el consiguiente aumento en la dihidrotestosterona (DHT) y con esto aumento del tamaño y proliferación de los elementos prostáticos.
Factores etiológicos:
Edad.
Exposición a andrógenos y estrógenos.
Desbalance entre factores proliferativos y apoptóticos.
Activación simpática de células musculares lisas prostáticas.(α1 y α2 adrenérgicos).
Compensación vesical ante la obstrucción.
Diagnóstico
El crecimiento prostático generalmente se produce hacia la uretra, ocasionando obstrucción de ésta y dificultando el vaciamiento vesical. Esto no se manifiestan inmediatamente, sino que, generalmente el proceso pasa por una serie de etapas que incluyen una fase de compensación, una fase clínica y una de descompensación.
La fase de compensación puede ser asintomática en un inicio (hay un aumento de la presión uretral y vesical durante el vaciado).
En la fase clínica, aparecen los “síntomas obstructivos o de vaciado”: pujo, intermitencia, retraso del inicio de la micción (latencia), disminución del calibre y de la fuerza del chorro miccional, sensación vaciado incompleto,pujo y goteo post-miccional.
Una vez que la vejiga no es capaz de vencer a la obstrucción al tracto de salida se inicia la fase de descompensación que se caracterizará por un aumento en el residuo post-miccional. Aparecen en esta etapa los «síntomas irritativos o de llenado» secundarios a al residuo aumentado y a la hipertrofia del detrusor: polaquiuria, tenesmo, nicturia y urgencia miccional.
Puede haber síntomas derivados de la complicación de este proceso patológico y que indican la resolución quirúrgica de la enfermedad. Estos son:
Retención orina completa (ROC): Puede ocurrir en cualquier momento de la enfermedad. Puede ser desencadenada por la ingesta excesiva de alcohol, infección urinaria, fármacos (anticolinérgicos). Cuando el residuo post-miccional es mayor a 300 cc, es indicación de Sonda Foley.
Hematuria persistente de origen prostático: Dada por el sangrado de vasos del cuello vesical, habitualmente plexos venosos dilatados. Puede ser una manifestación de infección u otra causa. Es por esto que ante su aparición siempre se debe realizar citoscopía para descartar otras causas (principalmente tumor vesical).
Infección del tracto urinario persistente: más de 2 episodios al año.
Litiasis vesical: secundaria al residuo post-miccional aumentado.
Falla renal crónica post-renal: generalmente en etapas tardías, con retención crónica de orina, reflujo vesicoureteral e hidroureteronefrosis bilateral.
Refractariedad a tratamiento médico: los síntomas persisten a pesar de tratamiento médico bien llevado por 3 meses.
Nota: Las 5 primeras complicaciones corresponden a indicaciones GES (HPB complicada).
El estudio básico de todo paciente con un síndrome de uropatía obstructiva baja está constituido por: tacto rectal (para descartar la presencia de un nódulo que motive la realización de una biopsia para descartar cáncer de próstata o cáncer de recto), antígeno prostático específico, examen de orina completa + urocultivo, ecotomografía pelviana con medición de residuo postmiccional, creatininemia y uroflujometría (ésta última se puede obviar si los síntomas son severos). Es normal cuando flujo es mayor a 15 ml/seg.). Se recomienda la realización del IPSS score para objetivar la severidad del cuadro y el seguimiento clínico.
En resumen el diagnostico se basa en: Los sintomas anteriormente descritos + TR con postrata aumentada de tamaño + APE (75% Ape normal y 25% APE en 4 – 10) + residuo postmiccional avidenciada en ecopelviana.
Diagnostico Diferencial:
a) Pre-prostaticos: Inestabilidad del detrusor, vejiga neurogenica, neuropatia periferica, litiasis, tumores, infecciones
b) Postaticos: Cáncer de Prostata. prostatitis aguda o crónica.
c) Post-prostaticos: Uretritis, estenosis uretral (indagar por antecedentes de s. foley, uretritis o trauma vesical y estenosis del meato uretral
Tratamiento
Observación: pacientes con síntomas leves (obstructivos, con IPSS menor a 7) sin complicaciones.
Manejo Médico: Cuando hay síntomas que complican la calidad de vida (irritativos) sin complicaciones.
Antagonistas alfa adrenérgicos: Generan mejoría sintomática, relajan musculatura del cuello vesical y uretral, no retrasan la progresión de la enfermedad. El fármaco de elección es la Tamsulosina. Que se indica una vez al día en dosis de 0.4 mg , después del desayuno. Su principal RAM es la Hipotensión ortostática , otros son cefalea, rinitis, eyaculación retrógrada.
Inhibidores de la 5-alfa-reductasa: Pacientes con riesgo de progresión. Retrasan la progresión de la enfermedad. Indicados si: PSA mayor a 1.4 ó volumen prostático mayor a 40 cc estimados ecográficamente. Su principal droga es el finasteride, que se da en dosis de 5 mg por día. Sus RAM son Disfunción eréctil, baja en la líbido, baja de PSA en un 50 %, causando problemas en tamizaje de cáncer prostático, basado en medida de PSA, por eso nunca dejar de lado Tacto rectal.
Existen otros tratamientos médicos en fase de validación.
Quirúrgico: Único tratamiento definitivo, indicado ante la aparición de complicaciones (ya mencionadas). Realizado por urólogo.
Resección transuretral de próstata (RTU): Si el volumen prostático es menor de 80 cc estimado ecográficamente.
Complicaciones de esta cirugía son: Síndrome RTU; por paso de solución hipotónica al torrente sanguíneo, compromiso de conciencia, náuseas y vómitos por el edema cerebral. Impotencia (muy raro), Eyaculación retrógrada, Hematuria, y a largo plazo estenosis uretral y/o de cuello vesical.
Adenectomía transvesical: próstata de más de 80 cc. Complicaciones comunes a toda cirugía, infección de herida operatoria, hematuria y fístulas
Hay otras técnicas quirúrgicas que no han demostrado mejor resultados que las 2 anteriores, tales como :
Cirugía endoscópica con láser
Uso de tutores o stents
Tratamientos por calentamiento prostático
Electrovaporización endoscópica
Seguimiento
En caso de tratamiento médico, esperar 3 meses en tratamiento con Tamsulosina antes de derivar si es que no hay alivio de los síntomas. Derivar con PSA y Tacto rectal actualizados. En los pacientes operados el seguimiento inmediato lo realiza el especialista, como médicos general, debemos estar atentos a complicaciones tardías como estenosis uretral y recidiva de la patología. Y en pacientes con paternidad no satisfecha, explicar sobre posibles problemas de fertilidad.
Referencias
