Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha; Tratamiento: Inicial; Seguimiento: Derivar.
Aspectos esenciales
La hidronefrosis puede estar presente en pacientes embarazadas por obstrucción de las vías urinarias por el útero grávido. La hidronefrosis unilateral derecha es la más frecuente.
El diagnóstico, la valoración de la evolución y el pronóstico son ecográficos.
La litiasis es la causa más común de obstrucción y consecuente hidronefrosis
Al resolver la obstrucción puede haber una fase de poliuria, esto porque a nivel tubular cuando se ralentiza crónicamente el flujo urinario se genera una insensibilidad transitoria a la ADH.
Caso clínico tipo
Paciente de 49 años presenta dolor lumbar con irradiación al flanco e ingle derechos y escroto, con disuria y náuseas. Ecografía renal: pelvis renal dilatada y distendida en riñón aumentado de tamaño.
Definición
Es cualquier alteración, aguda o crónica, del transporte de orina entre las papilas renales y el meato uretral, condicionando una dilatación de la vía excretora por encima del obstáculo.
La obstrucción aguda suele ser generalmente reversible, cursando solamente con alteraciones funcionales.
La obstrucción crónica generalmente es asintomática y se acompaña de graves daños estructurales y al parénquima renal, y puede incluso perder el riñón su función.
Riñón dilatado no es sinónimo de patología de obstrucción renal, pues existen situaciones donde hay dilataciones sin existir obstrucción, como por ejemplo en la megacaliosis donde se aprecian dilataciones de los cálices con disminución del grosor del parénquima, que no ha sido causada por la obstrucción.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
La detención del flujo de orina puede originarse en cualquier punto entre los cálices renales y la uretra. Su importancia reside en el desarrollo potencial de falla renal, por lo que tienen importancia la obstrucción urinaria bilateral o la unilateral en pacientes monorrenos.
La obstrucción que puede llevar a una hidronefrosis puede ser:
Intraluminal: Litiasis, tumores, necrosis papilar y coágulos
Intraparietal: Estenosis congénita, postinfecciosa, postraumática o isquémica.
Extraparietal por compresión extrínseca: Uréter retrocavo, riñón en herradura, tumores, hiperplasia prostática, iatrogenia.
Extraparietal por disfunción neuromuscular: vejiga neurogénica, lesión sobre L1-L3 que lleva a vejiga automática, lesión bajo L1-L3 que lleva a vejiga átona, disfunción pieloureteral y reflujo vesicoureteral (RVU).
Diagnóstico
Imprescindibles son la anamnesis y el examen físico.
Clínica: depende del lugar de inicio y si es aguda o crónica.
Sospecha: síntoma más característico es el cólico renal, en flanco irradiado a la fosa ilíaca y genitales, si la obstrucción es a nivel ureteral, o a hipogastrio si es a nivel infravesical. Este dolor suele ser muy intenso, asocia náuseas, vómitos y oliguria.
En la obstrucción crónica los síntomas son más solapados e insidiosos, cursando durante mucho tiempo asintomática.Los datos clínicos suelen ser secundarios a la insuficiencia renal crónica y la uremia. La insuficiencia renal ocurre cuando la obstrucción es infravesical, bilateral, o paciente monorreno.
Solicitar Hemograma, exámenes de orina, radiografía simple de abdomen, ecografía abdominal y renal y urografía intravenosa (en algunos casos). Si hay dudas diagnósticas solicitar TAC y gammagrafía renal.
En la obstrucción supravesical aguda, la puñopercusión suele ser positiva.
En la obstrucción infravesical aguda lo más característico es el dolor intenso asociado a globo vesical por retención orina completa (ROC), sin embargo, suele no existir hidronefrosis, salvo que la retención sea por semanas.
El hemograma de una hidronefrosis aguda suele ser normal o presentar una leve leucocitosis. Si el Paciente presenta ERC, se evidencia anemia; en hidronefrosis aguda es normal, salvo que sea bilateral, donde la creatinina irá en franco aumento.
En la radiografía simple de abdomen si la obstrucción es litiásica, será visible en el 80% de los casos, ya que es el porcentaje de cálculos radio opacos. La litiasis es la causa más común de obstrucción. La ecografía es la prueba fundamental y la más rápida, para diagnosticar una hidronefrosis, no obstante para litiasis el Pielo TAC sigue siendo la mejor opción.
La urografía intravenosa es una prueba obligada en toda hidronefrosis asintomática, ya que ofrece estimación del grado de dilatación, nivel de obstrucción, de la causa, e incluso de la función renal.
Tratamiento
El tratamiento si involucra procedimientos quirúrgicos es resorte de especialista.
Hay que restablecer el flujo urinario dependiendo de la etiología.
Cada entidad clínica requiere un tratamiento específico una vez resuelto el cuadro agudo.
Cuando se produce un deterioro importante de la función renal o dolor incontrolable con tratamiento médico, es imperativo derivar de urgencia la o las unidades renales mediante la colocación de un catéter tipo doble jota o una nefrostomía.
En caso de cólico renoureteral complicado, la obstrucción no importando la causa, se asociará a infección, pudiendo ser una urgencia vital, que requiere tratamiento, por el riesgo de sepsis y shock séptico. Administrar antibióticos en forma empírica y luego de urocultivo adecuados según sensibilidad bacteriana.
Si la obstrucción es aguda y/o bilateral, la desobstrucción es urgente, y puede lograrse mediante un sondaje vesical, cistostomía de urgencia o catéter ureteral. En los casos en que hay obstrucción irreversible de la vía urinaria, es necesario realizar una derivación urinaria definitiva.
Sin infección,con pérdida completa de función renal, ni siquiera en presencia de obstrucción completa y anuria no suele ser necesario operar de inmediato, debido a la disponibilidad de diálisis.
Seguimiento
Se debe derivar al especialista y depende de la etiología de la obstrucción.
En pacientes asintomáticos que tienen función renal normal deben seguirse en forma seriada con ecografía y cintigrafía renal para decidir su conducta.
Referencias
